Hígado graso (esteatosis hepática)

Qué es el hígado graso -esteatosis hepática-

 Gran parte de la información ha sido obtenida de

1-Ramón Planas y Javier Salmerón Manual de Enfermedades Hepáticas 2007 Ed Permanyer Asociación Española para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas

2-www.uptodate.com

El hígado graso es una enfermedad en la que se produce acumulación de grasa en el hígado.  Al contrario de lo que mucha gente puede pensar el hígado graso puede aparecer también en personas que no abusan del alcohol. Inicialmente se creía que el hígado graso era un trastorno totalmente benigno. Sin embargo hoy día se sabe que algunos pacientes, alrededor de un 25-30%, pueden desarrollar otras enfermedades del hígado más graves como la esteatohepatitis (hígado graso con inflamación), que puede llegar a producir una cirrosis hepática. Por ello, los médicos prefieren utilizar el término enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA), porque refleja mejor el potencial evolutivo de esta enfermedad del hígado.

-La forma más benigna se denomina hígado graso simple, en la que sólo se encuentran depósitos de grasa sin otras alteraciones en la biopsia del hígado.

-Una forma más avanzada es la esteatohepatitis o hígado graso con inflamación, en la que además de los depósitos de grasa empiezan ya a apreciarse en la biopsia hepática alteraciones inflamatorias y degenerativas, como la fibrosis.

-Por último, la forma más grave es la cirrosis hepática, que supone un factor de riesgo muy importante para la aparición del cáncer de hígado.

La frecuencia del hígado graso parece estar aumentando en todos los países desarrollados, mientras que es poco frecuente en los países del tercer mundo. Las razones de estas diferencias radican en el estilo de vida que predomina en el mundo occidental, como es el sedentarismo y la sobrealimentación. La frecuencia de la esteatosis hepática se ha duplicado entre 1989 y 2000, lo que sugiere que, de continuar esta tendencia, dentro de quince años podría afectar en mayor o menor medida a un tercio de las personas que viven en los países desarrollados. Esto supondría que serían las alteraciones del hígado más frecuentes del siglo XXI en el mundo occidental.

Causas de la esteatosis hepática

La obesidad es la principal causa de esta enfermedad del hígado. Un estudio demostró que entre personas que no tenían enfermedad hepática conocida, el 76% de las personas que no bebían alcohol, pero que eran obesas, presentaba un hígado graso; mientras que esta proporción era mucho menor, del 16%, entre las perso- nas que tenían un peso normal. Estos datos demuestran la importancia de la obesidad como causa del hígado graso.

La diabetes del adulto o diabetes tipo 2 es la segunda causa, en términos de frecuencia, de la EHGNA; se encuentra entre el 34 y el 75% de los pacientes diabéticos y está frecuentemente asociada a la obesidad.

Los pacientes con diabetes de tipo 2 y los pacientes obesos presentan un trastorno metabólico común, que se conoce como «resistencia a la insulina», que puede predisponer a la aparición de hipertensión arterial y de alteraciones en las grasas de la sangre, como el colesterol y los triglicéridos. Todas estas alteraciones metabólicas, la diabetes de tipo 2, la obesidad de predominio abdominal, la hipertensión arterial y las alteraciones de las grasas de la sangre o dislipemia configuran lo que actualmente se denomina «síndrome metabólico», que se considera la principal causa de hígado graso en el mundo desarrollado. El síndrome metabólico contribuye de manera determinante a la acumulación de grasa dentro del hígado.

Otras causas menos frecuentes de hígado graso son determinadas enfermedades metabólicas hereditarias, ciertos medicamentos como los corticoides y los antiinflamatorios y algunos procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la obesidad y otras enfermedades intestinales. Se pueden encontrar varios factores o causas en un mismo paciente, aunque también se han descrito casos  sin causa aparente.

Posibles consecuencias

La evolución clínica y la progresión de la esteatosis hepática son muy variables, y desgraciadamente no existe un determinado parámetro clínico, analítico o histológico que se haya demostrado que sirva para valorar la evolución. Se sabe que factores como el estado clínico del paciente, la intensidad, duración y persistencia de la causa del hígado graso y la aparición de fallo hepático u otras complicaciones funcionales pueden jugar un importante papel en la evolución de la esteatois. En cualquier caso, son el grado de inflamación, degeneración y fibrosis en la biopsia hepática los parámetros que mejor predicen el riesgo evolutivo y la mortalidad de esta patología

En un estudio en pacientes con esteatosis diagnosticados mediante biopsia hepática se clasificaron a los pacientes en 4 tipos diferentes en función del grado de lesión hepática: tipo 1, hígado graso simple; tipo 2, hígado graso más inflamación; tipo 3, hígado graso más degeneración celular, y tipo 4: hígado graso más degeneración celular y más fibrosis. Se vió que la evolución a cirrosis a los 10 años era más frecuente en los tipos 3 y 4 (21% y 26%, respectivamente) que en los tipos 1 y 2 (2% y 0%, respectivamente). Estos datos confirmaron que el pronóstico de la EHGNA, cuando está en fases precoces (hígado graso simple o con inflamación), es claramente benigno, mientras que en los casos en los que ya se observa degeneración celular o fibrosis en la biopsia hepática, es posible la evolución a cirrosis en un plazo de 10 años con repercusión negativa en las tasas de supervivencia.

¿Existen factores de riesgo para la aparición de fibrosis hepática?

No se han encontrado datos  clínicos que permitan distinguir qué pacientes pueden evolucionar hacia formas avanzadas de enfermedad hepática, como la cirrosis, y cuáles van a tener un curso evolutivo benigno. Sí hay factores de riesgo.  Una edad superior a 45 años se ha demostrado como un factor claramente relacionado con cirrosis. Esto parece reflejar que cuanto más tiempo dure el hígado graso mayor será la probabilidad de aparición de fibrosis. Este concepto tiene un gran interés a la luz de la creciente incidencia de la obesidad infantil, lo que podría indicar que la acumulación de grasa en el hígado ya en fases tempranas de la vida podría favorecer la evolución a cirrosis en edades más jóvenes. También se ha asociado con un mayor riesgo de fibrosis hepática un cociente de transaminasas AST/ALT > 1 y un cociente GGT/ALT > 1.

También se ha observado que el peso corporal, medido como índice de masa corporal, se asocia con una mayor probabilidad de fibrosis, al igual que la presencia de diabetes de tipo 2. Los siguientes factores se asocian  con el riesgo de fibrosis en pacientes con hígado graso.

Factores de riesgo de fibrosis en pacientes con hígado graso

  • Edad > 45 años
  • Índice de masa corporal > 28 kg/m2
  • Transaminasa ALT > 2 veces su valor normal Cociente AST/ALT > 1
  • Cociente GGT/ALT > 1
  • Triglicéridos elevados en sangre
  • Presencia de enfermedades asociadas:

Obesidad

Diabetes

¿Cuándo hacer una biopsia hepática?

La biopsia hepática se debe realizar cuando la información esperada vaya a ser decisiva a la hora de establecer un pronóstico en la evolución de la enfermedad e indicar una determinada estrategia en el tratamiento.

El hígado graso simple es una entidad habitualmente de curso benigno, por lo que para su diagnóstico bastaría un estudio por medio de análisis de sangre y una ecografía hepática. No obstante, se ha comprobado que cuando el hígado graso presenta además degeneración celular y fibrosis puede convertirse en una enfermedad potencialmente progresiva e incluso puede evolucionar a cirrosis. Por lo tanto, parece razonable recomendar que la biopsia hepática se realice en aquellos pacientes con sospecha clínica de esteatosis y que presenten al menos dos de los factores de riesgo anteriormente mencionados, con el objetivo de obtener la información necesaria para establecer el pronóstico evolutivo de la enfermedad hepática y valorar la indicación de tratamiento.

Síntomas

La esteatosis hepática no produce síntomas específicos. Esto es bastante común a la mayoría de las enfermedades crónicas del hígado, como las hepatitis B y C, que tampoco producen síntomas significativos. Por lo tanto, podemos considerar que el hígado graso, salvo que esté ya en fases avanzadas como la cirrosis, es una enfermedad relativamente asintomática.

Por todo ello, los pacientes con hígado graso no suelen acudir al médico salvo que, de manera casual o por la realización de un chequeo médico rutinario, le encuentren en la sangre unas transaminasas o enzimas hepáticas (AST, ALT, GGT) ligeramente elevadas o algunas de las alteraciones metabólicas que suelen acompañar a esta enfermedad del hígado, como una elevación de la glucosa, del

colesterol o de los triglicéridos.

Diagnóstico

El diagnóstico de hígado graso se establece en un paciente que no consume habitualmente alcohol, sin otras posibles causas de enfermedad crónica del hígado y que presente signos típicos en la biopsia hepática. En la práctica clínica se puede llegar al diagnóstico cuando hay alteraciones en los análisis y datos ecográficos y se descartan otras causas de inflamación hepática.

Criterios diagnósticos del hígado graso

Exclusión de un consumo excesivo de alcohol (< 20 g/día)

Exclusión de otras causas de enfermedad crónica del hígado

Biopsia hepática compatible

Tratamiento

El tratamiento médico se debe centrar inicialmente en la corrección de las posibles causas que la han originado, ya que en la actualidad no existen medicamentos específicos que hayan demostrado su eficacia en el tratamiento del hígado graso.

-En el caso de los pacientes con sobrepeso o con obesidad se deberá conseguir una reducción de peso progresiva y equilibrada, mediante una dieta hipocalórica y un ejercicio físico regular y aeróbico. El efecto beneficioso perdura a largo plazo si la pérdida de peso es estable, ya que se ha demostrado que la reducción gradual y mantenida del peso mejora las lesiones hepáticas características de la EHGNA.

-En el caso de los pacientes con diabetes de tipo 2, el objetivo es conseguir un estricto control de la glucosa en sangre con dieta y antidiabéticos orales. En este último grupo, estarían especialmente indicados aquellos antidiabéticos, como la metformina y los más modernos rosiglitazona y pioglitazona, que mejoran la resistencia a la insulina que habitualmente presentan estos pacientes.

-En los casos en los que la esteatosis se produzca como consecuencia de alteraciones de las grasas en la sangre, ya sea por un aumento del colesterol o de los triglicéridos, es aconsejable disminuir su nivel en sangre mediante dietas con bajo contenido en grasas animales y, en ocasiones, con medicamentos específicos para el colesterol, como la simvastatina y la atorvastatina, y para los triglicéridos, como el gemfibrocilo.

También se han utilizado medicamentos como tratamiento específico de la esteatosis, intentando por un lado proteger las células del hígado y por otro contrarrestar la reacción inflamatoria que se produce en el hígado de estos pacientes. Con el fin de proteger las células del hígado se ha utilizado el ácido ursodeoxicólico, que no ha demostrado ser eficaz en los distintos ensayos clínicos que se han llevado a cabo. Tanto la vitamina E como la betaína y la S-adenosil-metio- nina (SAMe) se han empleado para el tratamiento de los pacientes con hígado graso debido a sus efectos antioxidantes, pero tampoco se ha demostrado de manera definitiva, mediante ensayos clínicos, su eficacia en esta enfermedad hepática.

RESUMEN

 -El hígado graso no alcohólico es una enfermedad que se caracteriza por la acumulación de grasa en el hígado, de forma muy similar a la que se produce en las personas que consumen cantidades importantes de alcohol.

-El hígado graso no alcohólico se considera actualmente como una de las enfermedades crónicas del hígado más frecuentes en el mundo occidental.

-El hígado graso simple es benigno, mientras que un 25% de los pacientes con hí- gado graso con degeneración y/o fibrosis pueden llegar a cirrosis en un periodo de diez años.

-Los principales factores de riesgo para la aparición de fibrosis en los pacientes con hígado graso no alcohólico son la edad de más de 45 años, la presencia de diabetes de tipo 2 y la elevación de los triglicéridos y de las transaminasas en los análisis de sangre.

-La biopsia hepática se debe realizar a aquellos pacientes con sospecha clínica de hígado graso que presenten al menos dos de los factores de riesgo anteriormente mencionados, con el objeto de obtener la información necesaria para establecer el pronóstico evolutivo de la enfermedad hepática y valorar la indicación de tratamiento.

-Los parámetros que mejor predicen el riesgo evolutivo y la mortalidad  son el grado de las lesiones que se observan en la biopsia hepática.

-Los pacientes con hígado graso no alcohólico suelen estar asintomáticos o presen- tar molestias inespecíficas.

-El diagnóstico del hígado graso no alcohólico debe sospecharse en personas con uno o más factores de riesgo, especialmente la obesidad, la diabetes y las altera- ciones de las grasas en la sangre o dislipemia, y que presenten una moderada elevación de las transaminasas o enzimas hepáticas en los análisis de sangre.

-El tratamiento médico del hígado graso no alcohólico siempre se debe centrar en la corrección de sus causas potenciales, como la obesidad y la diabetes, por lo que la dieta hipocalórica y el ejercicio físico regular van a ser los pilares básicos del mismo.

-En la actualidad, los medicamentos más prometedores para el tratamiento son la metformina, la rosiglitazona y la pioglitazona, ya que mejoran la resistencia a la insulina, que es el trastorno metabólico que produce la acumulación de grasa en el hígado.