Litiasis biliar -piedras en la vesícula-

LITIASIS BILIAR
Del Manual de Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterológicas

Autores A. Naranjo Rodríguez y C. Rodríguez Ramos
Asociación Española de Gastroenterología

Definición y clasificación

La bilis es una secreción exocrina compuesta fundamentalmente por agua, ácidos biliares, colesterol, fosfolípidos, pigmentos biliares, proteínas y electrolitos que se mantienen en solución. Cuando la bilis está sobresaturada de colesterol o pigmentos biliares pueden formarse cálculos mediante un proceso de precipitación, cristalización y agregación de estos componentes.

El 80-90% de los cálculos biliares están compuestos fundamentalmente de colesterol, y el 10-20% restante por pigmentos biliares. Los cálculos pigmentarios pueden ser negros (con una elevada proporción de bilirrubinato cálcico) o marrones (formados por precipitados de bilirrubina no conjugada y sales cálcicas de ácidos grasos).

Los cálculos de colesterol y los pigmentarios negros se originan en la vesícula (colecistolitiasis) y si son de pequeño tamaño pueden migrar a la vía biliar (coledocolitiasis secundaria). Por el contrario, los cálculos pigmentarios marrones se originan en la vía biliar cuando ésta se encuentra colonizada por bacterias (coledocolitiasis primaria).

La litiasis biliar es una entidad frecuente, su prevalencia en nuestro entorno es del 10-15%, y hasta en un 80% de los casos permanece asintomática con un riesgo anual de inicio de los síntomas del 1-4%. En los pacientes sintomáticos la probabilidad de recurrencia clínica en los 2 primeros años es del 65% y la incidencia anual de complicaciones del 1-2%

Diagnóstico

Los casos asintomáticos se diagnostican de forma incidental durante la realización de una prueba de imagen abdominal, generalmente una ecografía.
El único síntoma que puede atribuirse con suficiente especificidad a la colelitiasis es el cólico biliar o dolor biliar. Se trata de un cuadro ocasionado por la obstrucción temporal del conducto cístico o del esfínter de Oddi por un cálculo, que se manifiesta como un episodio de dolor visceral de inicio súbito, no fluctuante, localizado en el epigastrio o en el hipocondrio derecho que suele irradiarse al ángulo escapular u hombro derechos. Es un dolor intenso (alcanza una puntuación media de 9 en escalas visuales analógicas de 0 a 10) y se acompaña con frecuencia de inquietud, náuseas y vómitos. Su duración habitual es de 4 a 6 h, aunque puede oscilar entre 30 min y 24 h.

Cuando un paciente presenta un episodio de dolor biliar debe solicitarse una ecografía abdominal, técnica que constituye el patrón oro para el diagnóstico no invasivo de la colecistolitiasis, presentando una sensibilidad y especificidad superiores al 95% para la detección de cálculos vesiculares mayores de 4 mm. Los cálculos de menor tamaño son más difíciles de visualizar pero suelen ser múltiples, lo que facilita su diagnóstico sonográfico. Cuando la sospecha clínica de colecistolitiasis es alta y la ecografía transcutánea es negativa puede emplearse la ecoendoscopia, que ha demostrado una sensibilidad del 96% y una especificidad del 86% en el diagnóstico de colelitiasis oculta.

Un aspecto importante del diagnóstico de la litiasis biliar sintomática no complicada es el diagnóstico de coledocolitiasis asociada a la colecistolitiasis. Se sabe que el 7-20% de los pacientes que se someten a una colecistectomía presentan cálculos en la vía biliar principal y que en el 2-4% de los intervenidos se detectará coledocolitiasis tras la intervención. Tradicionalmente, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se ha considerado la técnica de referencia en el diagnóstico de coledocolitiasis, pero dada su naturaleza invasiva y las complicaciones asociadas ha sido reemplazada por otras técnicas en la vertiente diagnóstica. La ecografía transcutánea presenta una sensibilidad baja en estos casos (18-45%) pero, dada su disponibilidad y bajo coste, es la técnica inicial que se debe utilizar. Mayor rendimiento diagnóstico ofrecen las reconstrucciones coronales realizadas mediante tomografía computarizada (TC) helicoidal multidetector (con sensibilidad del 80%) y, especialmente, la colangiorresonancia magnética que muestra una sensibilidad del 80-100% y una especificidad del 85-99%. La ecoendoscopia es también una técnica de alta precisión diagnóstica (sensibilidad del 91-97% y especificidad del 100%), si bien su carácter mínimamente invasivo y su escasa disponibilidad todavía limitan su uso. Por último es necesario señalar que se han desarrollado numerosos índices de probabilidad para el diagnóstico de coledocolitiais combinando datos clínicos, analíticos y ecográficos con el objeto de seleccionar a los pacientes que precisen de una evaluación diagnóstica adicional (con ecoendoscopia o colangiorresonancia) o diagnosticoterapéutica (con CPRE) previa a la colecistectomía.

Tratamiento. Indicaciones quirúrgicas

Colelitiasis asintomática

Dada la relativa benignidad de la historia natural de la colelitiasis asintomática se recomienda un manejo expectante y debe evitarse la indicación generalizada de colecistectomía. Sin embargo, hay cierto grado de controversia y se plantean excepciones a esta recomendación

Colelitiasis sintomática no complicada

El cólico biliar debe tratarse con AINE ya que con ellos se consigue un rápido alivio del dolor y al parecer reducen el riesgo de progresión del cuadro hacia una colecistitis aguda. Pueden utilizarse también analgésicos opiáceos que proporcionan una analgesia adecuada pero no se recomiendan los espasmolíticos puros. Se aconseja además permanecer en ayunas y pueden necesitarse antieméticos.

Tras la presentación de un primer episodio de dolor biliar se debe proponer la realización de una colecistectomía ya que existe un riesgo definido de desarrollar complicaciones. No es preciso indicar la colecistectomía con carácter urgente puesto que no aporta beneficio sobre la colecistectomía electiva y supone un mayor consumo de recursos, pero la intervención tampoco debería demorarse más de lo que obliguen las necesidades de programación quirúrgica. No hay recomendaciones concretas en la bibliografía basadas en un análisis riesgo-beneficio para definir claramente este intervalo. Diversos servicios sanitarios han establecido plazos de demora máxima (120 días), pero más como un “criterio de calidad” influido por cuestiones de autoexigencia o previsión de demanda. En cuanto a la técnica quirúrgica que se debe emplear, se recomienda la colecistectomía laparoscópica o la de pequeña incisión frente a la colecistectomía abierta, puesto que permite una menor estancia hospitalaria sin que existan diferencias significativas en las tasas de complicaciones ni en la mortalidad.

El tratamiento no quirúrgico de la litiasis biliar sintomática ha sido reemplazado por la cirugía debido a su baja eficacia y a sus elevadas tasas de recurrencia, de forma que la terapia disolutiva de contacto mediante la irrigación intravesicular con éter y la litotricia extracorpórea han sido abandonadas. Sin embargo la administración oral de ácido ursodeoxicólico (a dosis de al menos 10 mg/kg/día antes de acostarse) puede ser beneficiosa como terapia litolítica en pacientes muy seleccionados , logrando la desaparición de cálculos menores de 5 mm en el 90% de los casos a los 6 meses pero con un riesgo de recurrencia del 30-50% en 5 años. Actualmente se encuentra en fase de investigación la posibilidad de emplear otros fármacos: estatinas (inhibidores de la síntesis hepática de colesterol), ezetimiba (inhibidor de la proteina intestinal transportadora de colesterol) o moduladores de los receptores nucleares involucrados en la secreción biliar de lípidos.

En los casos de colecistolitiasis asociada a coledocolitiasis no complicada debe añadirse a la colecistectomía la extracción de los cálculos intraductales, ya sea mediante CPRE perioperatoria o mediante exploración intraoperatoria de la vía biliar. El tratamiento exclusivamente endoscópico sólo debe considerarse en pacientes con inaceptable riesgo quirúrgico. Al inicio de la era laparoscópica, dada la escasa experiencia disponible en las técnicas de exploración laparoscópica de la vía biliar, se prefería realizar CPRE previa a la colecistectomía. Sin embargo, metanálisis recientes indican que la colecistectomía laparoscópica con exploración intraoperatoria de la vía biliar es tan segura y efectiva como la colecistectomía laparoscópica asociada a CPRE pre o postoperatoria y requiere un menor número de procedimientos por paciente. Puesto que este esquema terapéutico requiere la disponibilidad de cirujanos con amplia experiencia en laparoscopia, se admite como tratamiento válido la CPRE preoperatoria en casos con alta probabilidad de coledocolitiasis y además hoy en día se plantean abordajes intermedios como la colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria y posterior decisión del método de extracción de los cálculos que pudieran existir en función de las características de cada caso y de la experiencia de los cirujanos y endoscopistas disponibles: extracción quirúrgica laparoscópica, CPRE intraoperatoria o CPRE postoperatoria tras colocar un catéter cisticoduodenal (que facilitaría la canulación papilar endoscópica). Sin embargo todavía no se dispone de suficiente información para valorar adecuadamente estas últimas alternativas.

Situaciones especiales: colelitiasis sintomática en el embarazo

Las pacientes con colelitiasis no suelen desarrollar síntomas durante el embarazo, pero si esto ocurre el tratamiento inicial debe ser conservador. Si no hay respuesta, la colecistectomía laparoscópica es segura; aunque la morbilidad es mayor que en no embarazadas y se recomienda su realización en el segundo trimestre del embarazo (durante el primer trimestre debería evitarse la cirugía y en el tercero sería preferible la colecistectomía abierta).

Profilaxis de la formación de cálculos biliares

El desarrollo de colelitiasis se asocia a una serie de factores de riesgo bien conocidos (tabla 35-3), algunos de los cuales pueden modificarse mediante cambios del estilo de vida, medidas dietéticas, etc. En otros casos la modificación de los factores de riesgo requiere el empleo de medidas farmacológicas. Así, la administración de ácido ursodeoxicólico es eficaz para prevenir la aparición de colelitasis en situaciones de rápida pérdida ponderal (más de 1,5 kg por semana), al igual que los agonistas de la motilina (eritromicina o claritromicina) en pacientes con nutrición parenteral prolongada. Actualmente está en fase de investigación la utilización profiláctica de ezetimiba, de moduladores de los receptores nucleares para prevenir la formación de cálculos de colesterol y de fármacos que faciliten la eliminación de bilirrubina en situaciones de riesgo para la aparición de cálculos pigmentarios. Los factores no modificables tienen una base genética, por lo que el avance en el conocimiento de los genes Lith humanos permitirá al menos una mejor definición de los pacientes a quienes dirigir las medidas de profilaxis. Con respecto a la prevención de síntomas en pacientes con litiasis biliar existen evidencias epidemiológicas para recomendar medidas como la actividad física moderada, el consumo de café, de frutos secos y de cantidades moderadas de alcohol. Actualmente no existe evidencia científica que apoye la utilización de fármacos para la profilaxis primaria o secundaria de la coledocolitiasis.

COLECISTITIS AGUDA

Definición

Es un síndrome clínico caracterizado por la inflamación de la pared vesicular que se manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis. Su causa más frecuente es la litiasis vesicular, que está presente en el 90-95% de los casos. En un 5-10% se produce por otras causas: estas colecistitis alitiásicas pueden estar asociadas a un mal vaciamiento de la vesícula biliar (inanición, nutrición parenteral, cirugía mayor, traumatismos), a ciertas vasculitis sistémicas (panarteritis nodosa, lupus eritematoso sistémico) o a ciertas infecciones virales, parasitarias o bacterianas.

Diagnóstico

La principal manifestación es el dolor abdominal y la hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho. La palpación durante la inspiración profunda produce dolor y paro inspiratorio (signo de Murphy). Suele asociar fiebre y leucocitosis. La complicación más grave es la perforación de la vesícula biliar. En unos casos es libre a cavidad peritoneal provocando una peritonitis biliar, mientras en otros queda localizada con formación de un absceso pericolecistítico. La técnica diagnóstica de elección es la ecografía abdominal. Los hallazgos más característicos son el signo de Murphy ecográfico (hipersensibilidad vesicular focal bajo el transductor), el engrosamiento de la pared vesicular por encima de 4 mm y el aumento del tamaño de la vesícula. Pueden verse cálculos vesiculares, con especial especificidad si se observa alguno impactado en el cuello vesicular o en el cístico. Otros hallazgos son el nivel de ecos intraluminales o las colecciones perivesiculares. Otras técnicas que se deben considerar son la gammagrafía con derivados del ácido iminodiacético marcados con tecnecio-99m, la TC o la resonancia magnética.

La mortalidad oscila entre el 2 y el 10%. Es mayor en pacientes por encima de 75 años y en diabéticos. En la colecistitis alitiásica postoperatoria las cifras pueden oscilar entre el 23 y el 40%, lo que refleja la peor situación basal de los pacientes. Existen diferentes formas de gravedad y los 2 factores que más influyen son la existencia de fallo orgánico y la existencia de lesiones vesiculares complicadas como absceso o peritonitis.

Tratamiento

El manejo terapéutico debe contemplar un tratamiento médico de soporte y la resolución de la enfermedad vesicular, generalmente mediante colecistectomía. Las medidas generales deben incluir ayuno absoluto, sueroterapia, antibioticoterapia y alivio del dolor. El tratamiento antibiótico debe tener en consideración los gérmenes causales más habituales así como la gravedad del cuadro clínico. Los organismos más frecuentes son Escherichia coli, Enterococcus y Klebsiella. En las colecistitis leves basta con una monoterapia con piperacilina/tazobactam (4/0,5 g i.v./8 h) o ampicilina/sulbactam (1/0,5 g i.v./8 h). En las formas graves se debe recurrir a cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona 2 g i.v./24 h o ceftazidima 1 g i.v./8 h) o un monobactam (aztreonam 2 g i.v./8 h) añadiendo metronidazol frente a gérmenes anaerobios. El tratamiento definitivo de elección es la colecistectomía. Clásicamente ha habido 2 corrientes de actuación: la colecistectomía precoz (en las primeras 72 h) y la colecistectomía diferida tras un período de 6-12 semanas. La colecistectomía laparoscópica precoz ha demostrado en numerosos estudios que ofrece una reducción significativa de la estancia hospitalaria y de los costes en relación con el tratamiento diferido, así como una recuperación más rápida. Tanto las tasas de reconversión como las complicaciones son similares en ambas formas de tratamiento. Además, en un 17,5% de los casos sometidos a tratamiento diferido se produjo una readmisión durante el período de espera que obligó a una intervención urgente, lo que comporta unas altas cifras de reconversión que llegan al 45%. En la colecistitis localmente complicada la intervención por vía laparotómica puede ser también de elección, siempre tomando en consideración la experiencia del cirujano y las condiciones del escenario quirúrgico.

Hay pacientes que se presentan con un fallo orgánico y requieren tratamiento intensivo, o que tienen elevado riesgo quirúrgico y no responden al tratamiento conservador inicial. En estos casos la colecistostomía percutánea es una alternativa eficaz, con una eficacia para la resolución de la sepsis superior al 80%. Consiste en la introducción de un catéter en la vesícula, bajo control ecográfico, a través del que se procede al drenaje continuado del contenido. La recurrencia a largo plazo sin intervención posterior oscila entre el 10 y el 50%. Los pacientes con colecistitis alitiásica son con frecuencia de alto riesgo y presentan malas condiciones generales. Dado que no tienen enfermedad litiásica vesicular, el tratamiento con drenaje percutáneo puede ser el tratamiento definitivo.

COLANGITIS AGUDAS

Definición

La colangitis aguda puede definirse como el síndrome caracterizado por signos y síntomas de infección sistémica con origen en el árbol biliar. Se produce por la presencia de bacterias en la bilis junto a un aumento de la presión intrabiliar por una obstrucción, siendo la coledocolitiasis la causa más frecuente. Los gérmenes causales más habituales son E. coli, Klebsiella, Enterococcus y Enterobacter. En colangitis postoperatorias o tras manipulaciones instrumentales, son frecuentes las Pseudomonas, los anaerobios y los gérmenes multirresistentes.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la asociación de signos y síntomas de infección con los propios de una obstrucción biliar. La presentación clásica es la aparición de dolor en hipocondrio derecho o epigastrio junto a fiebre e ictericia (tríada de Charcot). Si se añade confusión mental y shock (péntada de Reynolds) suele asociarse a una colangitis supurada grave. El laboratorio muestra hallazgos de obstrucción biliar con elevación variable de la bilirrubina y enzimas de colestasis, así como leucocitosis con desviación izquierda. Entre las técnicas de imagen, la ecografía es de elección para detectar la existencia de obstrucción biliar por su elevada eficacia y versatilidad, pudiéndose detectar también su causa y ciertas complicaciones como el absceso hepático.

La mortalidad global se sitúa en el 10-30% (2,5-65%), aunque se pueden distinguir unas formas leves, generalmente de buen pronóstico, y unas formas graves donde se concentra la mayor parte de la mortalidad (fig. 35-2). Los 2 factores que determinan esta distinción son la aparición de fallo orgánico y la respuesta al tratamiento médico.

Tratamiento

Se basa en la combinación de la administración de antibióticos y el drenaje biliar. Las formas leves responden a un tratamiento conservador con reposición hidroelectrolítica y antibióticos. Aunque en presencia de obstrucción biliar la eliminación biliar de los antibióticos está reducida o anulada, su administración permite alcanzar valores plasmáticos que contrarrestan los efectos del reflujo colangiovenoso. El tratamiento antibiótico debe iniciarse lo más pronto posible, tras la extracción para hemocultivos. El régimen a emplear viene determinado por su actividad frente al tipo de gérmenes causales, la gravedad del cuadro y la presencia de fracaso renal. La pauta más aceptada actualmente como monoterapia es el uso de ureidopenicilinas (piperacilina), sobre todo en asociación con un inhibidor de la betalactamasa como tazobactam (4/0,5 g i.v./8 h). Otras alternativas son ampicilina/sulbactam, las cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima 1 g i.v./ 8 h), y las fluoroquinolonas (ciprofloxacino 200 mg i.v./12 h). Ante la sospecha de participación de gérmenes anaerobios, se aconseja asociar metronidazol. Aproximadamente un 80-85% de los episodios se resuelven con tratamiento médico, permitiendo una evaluación etiológica y un manejo electivo similar a los casos de ictericia sin colangitis. Sin embargo, en un 15% de los casos la evolución es progresiva a pesar del tratamiento y es obligado el drenaje biliar precoz. Ante una colangitis grave, o por falta de respuesta al tratamiento antibiótico de una colangitis inicialmente leve, la cirugía urgente comporta un elevado riesgo; por lo que se recomienda el drenaje no operatorio. El drenaje endoscópico es más eficaz que el quirúrgico y está gravado con una menor morbimortalidad. Tanto la inserción de un catéter nasobiliar como la colocación de un stent son medidas suficientes para lograr un adecuado drenaje biliar. La adición de una esfinterotomía no aporta ventajas en el sentido estricto de resolución del cuadro séptico. Sin embargo en muchos casos el tratamiento definitivo será la esfinterotomía con extracción de cálculos u otras maniobras según la etiología, de forma que su realización inicial —si las condiciones del paciente lo permiten— puede obviar la necesidad de nuevos abordajes terapéuticos. En caso contrario, por mal estado general o por alteraciones graves de la coagulación, basta con la colocación de un drenaje nasobiliar o una endoprótesis sin esfinterotomía difiriendo el tratamiento definitivo para cuando las condiciones del paciente mejoren. Si el drenaje endoscópico fracasa o no es posible su realización por alteraciones anatómicas (cirugía previa, etc.), se aconseja el drenaje biliar percutáneo que, aunque presenta mayores complicaciones que el endoscópico, se ha mostrado como una alternativa eficaz a la cirugía urgente. Si todas estas técnicas fracasan o no es posible llevarlas a cabo, se indicará el drenaje quirúrgico urgente.

Profilaxis

La colangiografía directa en un árbol biliar obstruido conlleva riesgo de provocar colangitis, sobre todo cuando hay una obstrucción completa, una estenosis compleja o cuando no se obtiene un drenaje satisfactorio tras la repleción biliar. Se recomienda el tratamiento antibiótico a todo paciente con obstrucción que no quede correctamente drenada tras la CPRE, continuándolo hasta lograr un drenaje biliar completo. Más controvertida es la utilidad de la dosis única previa. Parece claro que, en cualquier caso, ésta sólo estaría justificada en pacientes con ictericia obstructiva o signos de obstrucción biliar significativa. La pauta puede incluir una ureidopenicilina, cefalosporinas o ciprofloxacino.

Colangitis recurrentes

Se producen en algunas circunstancias en que existe un compromiso anatómico o funcional del árbol biliar. Pueden ser secuelas de intervenciones sobre la vía biliar como portoenterostomía, hepaticoyeyunostomía, coledocoduodenostomía o esfinteroplastia, u otros procesos como la enfermedad de Caroli o la colangitis esclerosante. En estos casos cabe considerar la antibioticoterapia de mantenimiento para su prevención. Como norma general, los antibióticos deben ser activos frente a los patógenos biliares habituales; poco tóxicos empleados a largo plazo y estar disponibles para su administración por vía oral. Trimetoprima/sulfametoxazol (160/800 mg p.o./12 h), las fluoroquinolonas (ciprofloxacino 500 mg p.o./12 h) y la asociación amoxicilina/ácido clavulánico (500/ 125 mg p.o./8 h) son los que mejor cumplen estos preceptos y se han mostrado eficaces. Se recomienda realizar un tratamiento de 3-4 meses de duración para posteriormente evaluar si pueden ser retirados sin que reaparezcan las crisis, reinstaurando la terapia en caso contrario.