Me sube la bilirrubina…¿tendré síndrome de Gilbert?

Con bastante frecuencia nos consultan pacientes preocupados porque en una analítica rutinaria la bilirrubina les ha dado un valor alto. En la mayor parte de los casos se tratará de una entidad benigna, denominada síndrome de Gilbert.El 80% de la bilirrubina se forma a partir de la hemoglobina, la sustancia de los glóbulos rojos que transporta el oxígeno. El otro 20% se forma a partir de otras proteínas de la sangre. Como los glóbulos rojos tiene una vida media de unos tres meses, cuando se destruyen se libera hemoglobina. Esta tiene sustancias tóxicas que deben eliminarse, como el grupo heme del que se forma la bilirrubina.

La bilirrubina se elimina por el hígado mediante cuatro fases distintas:

1. Captación de la circulación sanguínea
2. Almacenamiento dentro de las células hepáticas
3. Conjugación con ácido glucurónico
4. Excreción por la bilis

Cualquier alteración en alguno de estos pasos puede producir aumento de la bilirrubina , que puede ser de dos tipos:

 

 

 

1. No conjugada -aumento de la bilirrubina indirecta-
2. Conjugada-aumento de la bilirrubina directa-

Por eso el médico se fijará en primer lugar en cuál de las dos fracciones o subtipos de la bilirrubina es el que está alto:

• Algunas enfermedades como la cirrosis o las hepatitis pueden producir aumento de ambos tipos de bilirrubina. El paciente tendrá síntomas u otras alteraciones en los análisis que permitirán al médico llegar al diagnóstico.
• Otras como los tumores de la vía biliar o las piedras en el colédoco, el conducto que saca la bilis desde la vesícula hacia el intestino delgado, suelen producir un aumento de la bilirrubina directa. Además de otras alteraciones analíticas, pruebas como la eco abdominal, el TAC o la colangiopancreatografíagiografía retrógrada endoscópica (CPRE)  permitirán llegar al diagnóstico correcto.
• Sin embargo el aumento de la bilirrubina no conjugada o indirecta se ocasiona cuando hay aumento de la produccion de bilirrubina (como en enfermedades que causan hemólisis o destrucción de los glóbulos rojos) sin trastornos del hígado o en el caso de alteraciones hereditarias o adquiridas que impidan la captación de bilirrubina por el hígado o su glucuronidación. Las causas más frecuentes de aumento de la bilirrubina no conjugada son la sobreproducción de bilirrubina, el síndrome de Gilbert y la ictericia del recién nacido.

El trastorno hereditario más común de la aliminación de la bilirrubina es el síndrome de Gilbert. Es un trastorno benigno que puede llegar a ocasionar episodios de ictericia (el paciente se puede llegar a poner amarillo), aunque muchas veces se detecta simplemente al hacer un análisis de sangre. Hay una serie de factores que pueden desencadenarlo como la deshidratación (por ejemplo tras un ejercicio intenso) , el ayuno, enfermedades intercurrentes e incluso la menstruación.Aparte de la ictericia el paciente no tiene ningún otro síntoma.El aumento será de la bilirrubina indirecta o no conjugada. El diagnóstico se hace descartando otras causas de bilirrubinemia indirecta. No es necesario ningún tratamiento.

¿Es frecuente el síndrome de Gilbert? Sí.Su prevalencia en la población general oscila entre el 4 y el 16% . Es más diagnosticado en varones posiblemente porque producen mayor cantidad diaria de bilirrubina que las mujeres.

¿Por qué se origina? Aparece por un defecto en un gen que produce un enzima llamada uridina difosfoglucuronato-glucuronosiltransferasa 1A1 (UGT1A1). Este enzima hace que se conjugue la bilirrubina con el ácido glucurónico para poder ser eliminada.

¿Por qué a veces aumenta la bilirrubina y otras es normal? Hay determinadas situaciones que producen un aumento de la bilirrubina de forma natural. Al estar un poco alterada su eliminación en el Gilbert se originan variaciones en los niveles de bilirrubina.Entre estas situaciones predisponentes  están:

• El ayuno
• Hemólisis -destrucción de glóbulos rojos-
• Enfermedades que cursen con fiebre
• El ejercicio físico intenso
• El estrés
• La menstruación

 

¿Es un trastorno genético? Sí, es más frecuente en algunas familias lo que no quiere decir que porque lo tenga una persona lo vayan a tener todos su familiares. Es genético porque implica un defecto en un gen.

¿Hay alteraciones en el hígado de los pacientes con Gilbert? No, incluso cuando se han hecho biopsias de pacientes con Gilbert no se encuentran alteraciones significativas, salvo el acúmulo no específico y sin consecuencias de un pigmento llamado lipofuscina.

¿Hay que hacer alguna dieta especial si se tiene un síndrome de Gilbert? No. El paciente con sme de Gilbert tiene un funcionamiento normal de su hígado, salvo por el pequeño defecto de la eliminación de la bilirrubina.

¿Qué síntomas produce? Con excepción de algún episodio intermitente de ictericia (coloración amarillenta de la esclera de los ojos o de la piel) los pacientes con síndrome de Gilbert están asintomáticos y su exploración física es normal.

¿Qué se encuentra en los análisis de laboratorio? Los análisis son normales, excepto por fluctuaciones en los valores de la bilirrubina. Está puede ser normal en algunos análisis, estando alta en otros previos o posteriores. La bilirrubina que sube es siempre la indirecta. El valorar total es generalmente menor de 3 mg/dl, pero pueden verse pacientes con valores hasta 6 mg/dl y hay algunos casos en la literatura médica excepcionalmente más elevados.

¿Puede un paciente con Gilbert tener problemas con los medicamentos? En absoluto, no hay una alteración en la función del hígado que afecte a los medicamentos. La única excepción es una fármaco anti tumoral que se llama irinotecan. En el caso concreto del paracetamol, se puede usar en pacientes con Gilbert sin ningún problema.En otro aspecto, algunos medicamentos pueden aumentar la bilirrubina en los pacientes con Gilbert. Entre estos están algunos fármacos usados para la hepatitis C como el peginterferon y la ribavirina y anti retrovirales como el atazanavir. Sin embargo no es necesario que los pacientes suspendan estos medicamentos.

¿Produce piedras en la vesícula el síndrome de Gilbert? Hay un riesgo mayor de tener colelitiasis si se tiene un síndrome de Gilbert.

¿Cómo se diagnostica el síndrome de Gilbert? Se hace un diagnóstico de presunción cuando hay un aumento de la bilirrubina indirecta (generalmente con valores menores de 3 mg/dl y raramente de más de 6 mg/dl) en pacientes sin enfermedad hepática ni hemólisis aparentes.Se suele hacer el diagnóstico cuando se obtienen los siguientes hallazgos en los análisis:

• Aumento por encima de lo normal de la bilirrubina, a expensas de la  indirecta, en análisis repetidos
• Un hemograma normal, incluyendo recuento de reticulocitos
• Analítica con transaminasas (AST -GOT y ALT-GPT) y fosfatasa alcalina normales

El diagnóstico se puede considerar definitivo en pacientes en los que los análisis siguen siendo normales (salvo la bilirrubina) a lo largo de 12-18 meses. Lo que suele ocurrir con frecuencia es que el paciente trae muchos análisis previos en lo que todo está bien salvo la bilirrubina,con lo que ya se puede confirmar el Gilbert.Hay pruebas específicas, como observar que aumenta la bilirrubina tras una dieta hipocalórica baja en lípidos o después de administrar ácido nicotínico endovenoso, pero casi nunca es necesario hacerlas.En pacientes en los que puede haber confusión se puede hacer un test genético.

¿Hay que llevar algún tratamiento si se tiene un Gilbert? No. Lo más importante es tener un diagnóstico correcto y explicar al paciente que el Gilbert no tiene consecuencia alguna. La expectativa de vida del paciente con Gilbert es exactamente la misma que la de la población general. No favorece ninguna enfermedad del hígado ni degenera en nada. Incluso hay estudios que sugieren que podría proteger contra la isquemia coronaria, determinados tumores y la enfermedad arterioesclerótica.

BIBLIOGRAFÍA

• Biblioteca Nacional de Medicina de USA
• Fisterra, guías médicas en Atención Primaria
• Clínica Mayo
• www.gilbertssyndrome.org.uk