MÉDICO DIGESTIVO SANTA CRUZ DE TENERIFE

MEDICO ESPECIALISTA EN APARATO DIGESTIVO. SANTA CRUZ de TENERIFE. Endoscopia y Consulta Dr Onofre Alarcón Fernández CITA previa: 922 205417 . También en Hospital Parque 922 274400. We speak English

Enfermedad por reflujo

Publicada el: 6 dic de 2011

La enfermedad por reflujo -ERGE- es la “condición que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago produce síntomas molestos y/o complicaciones” (definición de Montreal). El término molestias es la traducción de la palabra inglesa troublesome, que fue incluida en la definición porque describe satisfactoriamente el punto de vista del paciente, admite una buena traducción en la mayoría de idiomas y tiene en cuenta que los síntomas repercuten en los pacientes de manera variable

CLASIFICACIÓN

La ERGE se puede manifestar con síntomas, con lesiones de la piel o mucosa esofágica o con la presencia simultánea de síntomas y de lesiones. La gravedad y duración de los síntomas por reflujo y los hallazgos en la endoscopia y la exposición del esófago al ácido no tienen una relación directa. Los resultados de la endoscopia clasifican a la ERGE en enfermedad por reflujo con esofagitis (ERGE erosiva, aquella en la que se observan lesiones en la endoscopia) y enfermedad por reflujo con endoscopia negativa (ERGE no erosiva). Se estima que alrededor del 30-70% de los pacientes con síntomas típicos de ERGE no presentan ninguna lesión en el momento en el que realiza la endoscopia. Las manifestaciones se han dividido en síndromes esofágicos y extraesofágicos

¿ES LO MISMO REFLUJO QUE HERNIA?No son sinónimos. Mucha gente con hernia no tiene reflujo y se puede tener reflujo sin tener una hernia. La hernia si embargo sí favorece el reflujo porque altera la barrera que separa el esófago del estómago y además dificulta que se vuelva a enviar el ácido al estómago una vez que éste ha pasado hacia el esófago, el llamado aclaramiento esofágico.

LA HISTORIA NATURAL La ERGE es una enfermedad de carácter crónico que presenta síntomas episódicos de intensidad variable y períodos intermitentes de remisión. La gravedad y duración de los síntomas de la ERGE no se relacionan con la presencia y gravedad de las lesiones del esófago

LA MAGNITUD DEL PROBLEMA En España, la prevalencia de enfermedad pr reflujo se estima entre el 10 y el 15% de la población, cifra que se sitúa un poco por debajo de la media de los países de Europa y de América del Norte y por encima de los de Asia. La prevalencia del reflujo ha aumentado en las últimas décadas

SINTOMASEl síndrome de reflujo típico se define por la presencia de molestias ocasionadas por la pirosis y la regurgitación.

Otros síntomas que acompañan al síndrome de reflujo típico son el dolor epigástrico y las alteraciones del sueño. La ERGE puede ocasionar episodios de dolor torácico no cardíaco. Este solamente s puede diagnosticar después de descartar que el paciente tenga un problema coronario. La disfagia o dificultad para tragar los alimentos ocurre en una proporción pequeña de pacientes con lesiones esofágicas.

Los síntomas de alarma que obligan a hacer estudios del esófago son: disfagia persistente y/o progresiva, el vómito persistente, la hemorragia gastrointestinal, la anemia ferropénica y la pérdida de peso no intencionada

RECOMENDACIONES DE DIAGNÓSTICO

A partir de síntomasEl diagnóstico clínico del síndrome de reflujo típico de ERGE se debe realizar a partir de los síntomas de pirosis y regurgitación cuando éstos son los síntomas predominantes.

Con ensayo terapéutico con IBP En los pacientes con sospecha diagnóstica de ERGE y sin signos y/o síntomas de alarma se debería iniciar un tratamiento de prueba  con omeprazol o similares, los llamados inhibidores de la bomba de protones -IBP-. En el tratamiento empírico con IBP se debería administrar la dosis estándar durante un período de 2 a 4 semanas. Si desaparecen los síntomas es suficiente para hacer el diagnóstico.

Con endoscopia No se debería realizar una endoscopia para confirmar o descartar una esofagitis cuando los síntomas típicos de pirosis y regurgitación son predominantes. Sí se debe realizar una endoscopia ante la sospecha de una estenosis de esófago, un esófago de Barrett y/o un adenocarcinoma de esófago. También se debe realizar una endoscopia ante la presencia de signos y/o síntomas de alarma de complicación de una ERGE (disfagia, vómito persistente, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropénica, pérdida de peso no intencionada y/o una masa que se pueda palpar en la parte alta del estómago).

Con pH-metría En pacientes que no responden al tratamiento empírico y no se observan lesiones de esofagitis en la endoscopia se debe de realizar una pHmetría para investigar la presencia de reflujo. La pH metría es una prueba en la que se deja una sonda puesta durante 24 horas y se mide cuánto ácido refluye desde el estómago hacia  el esófago. Toda pHmetría debe ir precedida de la realización de una endoscopia.

RECOMENDACIONES DE VIGILANCIA Y DETECCIÓN PRECOZ En pacientes con reflujo crónico no se recomienda el chequeo con endoscopia para detectar precozmente el esófago de Barrett y el cáncer de esófago.

Los pacientes diagnosticados de ERGE crónica y/o esófago de Barrett deberían estar informados de las implicaciones de estos diagnósticos y conocer los posibles beneficios y riesgos de la detección precoz para el adenocarcinoma de esófago.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO

Estilo de vida y medidas higiénico-dietéticasHay distintos  factores de riesgo que pueden desencadenar o agravar los síntomas de ERGE. Las personas con sobrepeso u obesidad y/o fumadoras deberían recibir consejo claro, específico y personalizado dirigido a modificar estos factores de riesgo.Siempre que sea posible se deberían sustituir los medicamentos que potencialmente empeoran el reflujo. Hay que consultar con el médico sobre cuáles son estos medicamentos. Se deben evitar alimentos, bebidas y comidas copiosas y ricas en grasas que puedan producir o exacerbar los síntomas de la ERGE.Los pacientes con ERGE deben practicar ejercicio físico regular 30 minutos o más al día, pero evitando el ejercicio físico intenso.Algunos pacientes con ERGE pueden beneficiarse si evitan acostarse antes de que transcurra una hora después de las comidas, si duermen acostados sobre el lado izquierdo y en los casos de regurgitación nocturna si elevan la cabecera de la cama unos 15-30 cm.

AntiácidosLos antiácidos a demanda solos y/o en combinación con los alginatos se pueden utilizar para controlar los episodios leves de pirosis.El paciente debe conocer los potenciales efectos secundarios de los antiácidos y/o alginatos (estreñimiento, diarrea, vómitos, gas).

Antagonistas H2Los antagonistas H2 como la ranitidina o la famotidina se pueden usar  en el tratamiento en el síndrome típico de la ERGE y de la esofagitis por reflujo en su fase aguda (dosis estándar) y de mantenimiento (dosis estándar y/o mitad de dosis). Los antagonistas H2 a demanda o pautados de forma intermitente se pueden utilizar para el control de los síntomas crónicos de reflujo.Tienen algunos posibles efectos secundarios (citopenias, ginecomastia, alteraciones de la función hepática y reacciones de hipersensibilidad) que el paciente debe conocer..

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)Los inhibidores de la bomba de protones -IBP- son los medicamentos de elección para el tratamiento del reflujo gastroesofágico

Hay cinco IBP distintos que se pueden ver en la siguiente tabla

Fármaco Dosis estándard Cuándo tomarlo
Omeprazol 20 mg 30 minutos antes del desayuno
Pantoprazol 40 mg 30 minutos antes del desayuno
Lansoprazol 30 mg 30 minutos antes del desayuno
Rabeprazol 20 mg 30 minutos antes del desayuno
Esomeprazol 40 mg 15 minutos antes del desayuno

El tratamiento del síndrome típico y la esofagitis por reflujo tanto en la fase aguda (dosis estándar) como durante la de mantenimiento (dosis estándar o inferior) debería hacerse con IBP. Los IBP a demanda o de forma intermitente se pueden utilizar para controlar los síntomas de reflujo a largo plazo en el síndrome por reflujo típico y en la esofagitis leve.En la esofagitis grave el tratamiento con IBP de mantenimiento ha de ser continuado.En los pacientes que no responden a la dosis estándar de IBP es razonable aumentar la dosis y dividirla en dos tomas diarias. Se aconseja tomar los IBP antes del desayuno y, en caso de 2 tomas, una antes del desayuno y otra antes de la cena.Aunque son poco frecuentes, los IBP pueden tener algunos efectos secundarios como náuseas,diarrea y cefalea.

IBP frente a los antagonistas H2La primera opción de tratamiento en el síndrome típico y la esofagitis por reflujo tanto en la fase aguda (dosis estándar) como durante la de mantenimiento (dosis estándar o mitad de dosis) deberían ser los IBP.En los pacientes con síndrome típico de ERGE y síntomas leves/infrecuentes los antagonistas H2 pueden ser una opción en el tratamiento de mantenimiento.

ERGE en otras entidades clínicasLos pacientes con sospecha de síndrome de dolor torácico no cardíaco por reflujo se deben tratar de la misma manera que los pacientes con síndrome por reflujo típico. Por supuesto debe haberse descartado primero que haya un problema cardiacoLa primera opción de tratamiento en el dolor torácico por reflujo tanto en la fase aguda (dosis estándar) como durante la de mantenimiento (mitad de dosis) son los IBP.En los pacientes con síndromes extraesofágicos establecidos se debería tratar con IBP con doble dosis y durante un tiempo prolongado.

Tratamiento quirúrgicoLa cirugía antirreflujo debería realizarse mediante la técnica de funduplicatura por laparoscopia. La cirugía antirreflujo debería plantearse ante el fracaso de la medicación (recidivas frecuentes, intolerancia al tratamiento farmacológico), un paciente joven y/o el deseo expreso del paciente. La opción del tratamiento quirúrgico se debe personalizar y los pacientes deben estar informados de los beneficios y riesgos.

ESOFAGO DE BARRETT El esófago de Barrett se define como la sustitución parcial de las células del epitelio normal escamoso por células columnares (metaplasia intestinal) en la unión gastroesofágica proximal. Aunque no todos los autores están de acuerdo, en el diagnóstico de esófago de Barrett no sólo se requiere la descripción endoscópica, sino también la confirmación histológica. Es decir que aunque lo que se ve en la endoscopia ya establece el diagnóstico de sospecha hay que coger biopsias para confirmarlo. Los síntomas de reflujo son un factor de riesgo para el esófago de Barrett, aunque las personas diagnosticadas no siempre tienen antecedentes de reflujo y sólo una minoría de pacientes con ERGE llegarán a desarrollar esófago de Barrett. El esófago de Barrett está aumentando y es más frecuente en las personas mayores, con una edad promedio de presentación de 63 años. El Barrett es más frecuente en hombres que en mujeres. Los estudios observacionales identifican también como factores de riesgo la raza blanca y el nivel socioeconómico alto. Las personas con esófago de Barrett con metaplasia intestinal confirmada presentan el mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma de esófago, aunque éste, en términos absolutos, es muy bajo (1 por1.000).  Las neoplasias identificadas a través de una vigilancia intensiva se diagnostican en etapas más tempranas.

Imagen endoscópica de un esófago de Barrett

La American Gastroenterological Association (AGA) hace las siguientes recomendaciones en el seguimiento del esófago de Barrett:

-Se debe hacer cribado de esófago de Barrett en pacientes con factores de riesgo asociados con  adenocarcinoma de esófago: 50 años o más de edad, sexo masculino, raza blanca, reflujo crónico, hernia de hiato, índice de masa corporal alto o distribución intraabdominal de grasa corporal. Sin embargo no hay por que hacer cribado al resto de gente con reflujo que no presente alguna de estas características

-En los pacientes con Barrett está indicado llevar un tratamiento para tratar los síntomas de reflujo

-El diagnóstico de displasia debería ser confirmado por otro patólogo y preferiblemente con uno experto en histopatología esofágica

-Los pacientes con Barrett deben seguir control endoscópico. El seguimiento de los pacientes con Barrett debe hacerse con los siguientes intervalos :

-Sin  displasia: 3 a 5 años (otras sociedades médicas aconsejan hacer controles cada 2 años)

-Displasia de bajo grado: 6 a 12 meses

-Displasia de alto grado : 3 meses

-La evidencia que soporte que el uso de IBP reduzca el riesgo de progresión a displasia o cáncer es indirecta.

-Endoscopia convencional: se deben tomar biopsias cada 2 cm en los cuatro cuadrantes de la mucosa de Barrett. Se deben tomar biopsias dirigidas de cualquier irregularidad de la mucosa. Si hay displasia conocida o sospecha de displasia las biopsias deben tomarse en los cuatro cuadrantes cada centímetro a lo largo de toda la mucosa de Barrett.

La AGA no recomienda de momento la necesidad de utilizar técnicas de cromoendoscopia o técnicas avanzadas de imagen endoscópica para el seguimiento rutinario de pacientes con Barrett. Tampoco se aconseja la prevención del adenocarcinoma mediante el uso de dosis más altas de IBP o  el uso de cirugía .Las técnicas especiales de endoscopia como la ablación con radiofrecuencia, la terapia fotodinámica o la resección mucosa endoscópica se recomiendan para pacientes con displasia de alto grado .

INDICACIONES QUIRURGICAS DEL REFLUJO

El tratamiento quirúrgico del reflujo debe reservarse para aquellos pacientes con complicaciones con la esofagitis recurrente o refractaria, las estenosis, Barrett, síntomas persistentes pese a tratamiento médico o asma. También son candidatos a cirugía los pacientes incapaces de tolerar el tratamiento médico, los que no cumplan con el tratamiento o aquellos que precisen tratamiento para controlar los síntomas pero que no quieran tomar medicamentos de forma crónica.No hay un acuerdo generalizado sobre cuál es la mejor técnica quirúrgica aunque en general se utiliza la funduplicatura de Nissen por laparoscopia. Esta consiste básicamente en “enroscar” la parte alta del estómago sobre la parte inferior del esófago para intentar que el esfínter que separa ambos vuelva a funcionar correctamente e impida el paso de ácido hacia el esófago.

Algunos estudios muestran que el control de los síntomas de reflujo puede ser mejor en los pacientes operados . Sin embargo después de una cirugía es más probable que hay disfagia, incapacidad para eructar o vomita o hinchazón de barriga

 

REFERENCIAS/ENLACES

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_08_ERGE_2007.pdf

Medline

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/gerd.html

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/tutorials/gerdspanish/htm/index.htm

 

Videos sobre reflujo

Video del Dr Sami Achem de la Clínica Mayo de USA, en español

http://www.youtube.com/watch?v=SW-QfyDSY5I&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=qDMBWIlVLm4&feature=results_video&playnext=1&list=PLD66FE0E8D443B337

Vídeos de esófago de Barrett

http://www.youtube.com/watch?v=tQ6a4arjFdE

http://www.youtube.com/watch?v=mTbeFAOVN8Q&feature=relmfu

http://www.youtube.com/watch?feature=endscreen&NR=1&v=iOtltN99oSg

http://www.youtube.com/watch?v=VVc_el6CBRw

Videos sobre tratamiento quirúrgico del reflujo

http://www.youtube.com/watch?v=zjhWGwQH7f8&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=iLcnr_9YVWo&feature=related

Tratamiento con radiofrecuencia del Barrett

http://www.youtube.com/watch?v=X-9u-99HFOc

RECOMENDACIONES  DIETETICAS EN EL REFLUJO

Karyn Zlatkis

Dietista

922-205417

kzlatkis@telefonica.net

  • Hacer 6 pequeñas comidas al día.
  • No beber más de 1/2 vaso de líquidos durante la comida.  Beber los líquidos 1 1/2 hora después de la comida o 1 hora antes.
  • Comer despacio y masticar bien los alimentos.
  • No fumar.
  • Evitar la ropa ceñida, en especial después de comer.
  • Comer 2 horas antes de acostarse y en caso de ingerir alimentos ricos en grasas esperar 4 horas.
  • Después de comer mantenerse erguido y evitar grandes esfuerzos, lo ideal es permanecer sentado.

Alimentos que se deben evitar:

  • Comidas ácidas y/o muy especiadas.
  • Comidas ricas en grasas y frituras.
  • Alcohol, chocolate, café, té y menta.
  • Bollería  industrial.
  • Aguacate.
  • Manzanas crudas y melón.
  • Naranjas, pomelos y tomates.
  • Brócoli, coles de bruselas, repollo, coliflor, pepino, cebolla, pimiento verde.
  • Salchichas, tocino, chorizo y carne enlatada.
  • Helado.
  • Palomitas
  • Pepinillos, ketchup, mostaza.
  • Nata.

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3 comentarios sobre “Enfermedad por reflujo

  1. Estoy operado desde hace más de 12 años de hernia de hiato pero últimamente sigo igual q antes q me operaran alguna recomendación q me den por q he visto doctores q me quieren operar de nuevo

    1. Supongo que seguir igual que antes significa que sigue con síntomas de reflujo. Esto por desgracia ocurre en un porcentaje de pacientes intervenidos de cirugías anti-reflujo. La opción más sencilla es tomar algún inhibidor de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol…). La posibilidad de volver a operarse debe consultarse con un cirujano experto en el tema

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