Hemocromatosis: Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento

La hemocromatosis es un acúmulo excesivo de hierro en el hígado. Es la enfermedad genética más común en personas de ascendencia europea. Afecta a 1 de cada 227 norteamericanos de origen europeo y a 1 de cada 156 habitantes del norte de Inglaterra.
Estudios recientes del Biobanco del Reino Unido indican que 1 de cada 5 hombres y 1 de cada 10 mujeres desarrollarán problemas de salud asociados a la hemocromatosis. Además, 1 de cada 10 hombres desarrollará enfermedad hepática grave si no se identifica y trata tempranamente. Aparece por un alteración en un gen- C282Y-

DIAGNÓSTICO
Los síntomas de la hemocromatosis (específicamente la vinculada al gen C282Y) son demasiado inespecíficos para sugerir el diagnóstico por sí solos. En la hemocromatosis relacionada con C282Y, los signos clínicos de sobrecarga de hierro pueden no aparecer hasta los 40 años en hombres o los 50 en mujeres, quienes suelen estar protegidas por la pérdida fisiológica de sangre durante la menstruación y el embarazo.
Aunque la gravedad del daño orgánico es mayor en hombres que en mujeres (con mayor riesgo de cirrosis hepática y cáncer de hígado), los síntomas no suelen ser significativamente diferentes entre ambos géneros.
Los síntomas inespecíficos más comunes incluyen:

Cansancio
Dolor en las articulaciones de los nudillos (afecta a más de la mitad de los individuos)

En las etapas iniciales de la hemocromatosis generalmente no hay síntomas, pero los antecedentes familiares pueden lleva a la realización de pruebas en hermanos, quienes tienen el mayor riesgo de verse afectados por esta condición autosómica recesiva.
Detección incidental
En la mayoría de los casos, el diagnóstico de hemocromatosis es incidental, por ejemplo:

-Cuando se solicita ferritina sérica para investigar deficiencia de hierro por cansancio
-Como parte de un análisis de sangre por astenia, artritis, enfermedad hepática o diabetes
De manera accidental en una resonancia magnética realizada por otro motivo, que muestra un «hígado negro» debido a la sobrecarga de hierro

Una ferritina alta inesperada, combinada con una saturación de transferrina elevada, conduce a pruebas genéticas para detectar variantes del gen HFE.

Interpretación de los estudios del hierro
Una paradoja en la hemocromatosis es que se omite el diagnóstico en la mayoría de los casos y también se sobrediagnostica en pacientes con elevación de ferritina sérica que generalmente no tienen hemocromatosis .
La ferritina sérica elevada es extremadamente común y no específica, aunque la probabilidad de ser homocigoto C282Y aumenta con niveles crecientes de ferritina. Por estas razones, no se debe decir a los pacientes que tienen hemocromatosis o «niveles altos de hierro» ante el primer signo de ferritina elevada, ya que la mayoría presenta elevaciones por condiciones mucho más comunes como síndrome metabólico, hígado graso, consumo diario de alcohol, obesidad e inflamación.
La saturación de transferrina se consideró una posible prueba de detección, pero el estudio HEIRS demostró que no es reproducible y puede variar considerablemente. Es mejor medirla en ayunas y en más de una ocasión.
Recomendaciones prácticas
Las recomendaciones típicas para justificar la prueba HFE son:

• Ferritina sérica >200 mg/L en mujeres y >300 mg/L en hombres
• Saturación de transferrina >45%

Una vez realizadas las pruebas iniciales, en un homocigoto C282Y se deben incluir:

-Hemograma completo
-Pruebas hepáticas (transaminasas, bilirrubina)
-Creatinina, glucosa en ayunas, hemoglobina A1c
-Alfa-fetoproteína
–Ecografía abdominal

Se pueden considerar la realización de biomarcadores y elastografía para estimar la fibrosis hepática.

Prueba genética para la variante C282Y
Tras revisar los antecedentes familiares, el consumo de alcohol, el índice de masa corporal y la ascendencia del paciente, se suele solicitar la prueba genética HFE (C282Y). Los hermanos y padres de un paciente recién diagnosticado deben someterse a la prueba genética HFE.
La ferritina sérica inicial sigue siendo el mejor marcador no invasivo de la carga de hierro, la probabilidad de complicaciones y el número esperado de flebotomías necesarias para la eliminación del hierro

Evaluación de fibrosis hepática
Todos los pacientes con hemocromatosis deben ser evaluados para detectar fibrosis hepática, ya que la enfermedad hepática afectará aproximadamente al 20% de los hombres adultos homocigotos C282Y.

El fibroscan o elastografía hepática es una prueba no invasiva que permite diagnosticar fibrosis

TRATAMIENTO
Un paciente homocigoto C282Y con ferritina sérica elevada debe recibir tratamiento mediante flebotomía. Los pacientes son tratados típicamente con flebotomías -extracciones de sangre- semanales de 500 ml hasta que la ferritina sérica alcance un rango normal bajo (objetivo: 50 mg/L).
En pacientes con cirrosis establecida, es obligatorio realizar ecografías semestrales y mediciones de alfa-fetoproteína para detectar carcinoma hepatocelular, la complicación más devastadora y potencialmente mortal de la hemocromatosis.

OTROS GENOTIPOS HFE
Este grupo puede incluir heterocigotos compuestos (C282Y/H63D) y homocigotos H63D (H63D/H63D). Los estudios poblacionales han demostrado que estos individuos no experimentan un aumento en la mortalidad o morbilidad. El enfoque más pragmático para normalizar los depósitos de hierro es promover la donación voluntaria de sangre y tratar otros factores de riesgo metabólicos.

FERRITINA SÉRICA ELEVADA CON PRUEBA GENÉTICA HFE NORMAL
Este grupo rara vez presenta sobrecarga de hierro. Si hay evidencia de sobrecarga bioquímica significativa y prueba HFE negativa, se prefiere una resonancia magnética hepática. Si la resonancia demuestra sobrecarga de hierro, el paciente debe ser derivado a un centro con experiencia en pruebas genéticas avanzadas.