En la enfermedad celiaca los pacientes tienen alteraciones de la mucosa intestinal (piel que recubre el intestino delgado) que mejoran cuando se sigue una dieta sin gluten y vuelven a empeorar si éste se reintroduce en la alimentación.Hay una serie de puntos fundamentales que el celiaco debe conocer:
- Debe recibir información fiable y contrastada sobre la enfermedad celiaca
- Debe consultar con un dietista experto en el tema
- Debe hacer una dieta sin gluten de por vida
- Debe de hacerse controles para identificar déficits de nutrientes
- Es recomendable contactar con la asociación de celiacos de su lugar de residencia
- Debe llevar un seguimiento a largo plazo por especialistas en el tema (dietista y médicos digestivos)
Por qué tiene que hacer dieta el celiaco El punto clave para el tratamiento de la enfermedad celiaca es eliminar el gluten de la dieta. Una vez hecho ésto, la mucosa intestinal se recupera y los síntomas desaparecen en la inmensa mayoría de los casos.Los pacientes con anticuerpos positivos pero con biopsia negativa no deben hacer dieta, pero sí llevar un seguimiento que incluye valorar nuevas biopsias.En muchas ocasiones el paciente celiaco ha sido diagnosticado porque tiene una serie de síntomas (anemia,dolor abdominal,diarrea, dermatitis…) Al hacer la dieta estos síntomas desaparecerán. En otros casos el paciente no presenta síntomas pero se le ha diagnosticado la celiaquía por antecedentes familiares o por alteraciones de la analítica por ejemplo. En estos casos los pacientes se suelen plantear si deben hacer dieta o no. Aunque el paciente no tenga síntomas hay una serie de argumentos a favor de seguir una dieta estrictamente libre de gluten:
- Aunque el paciente se sienta bien, puede tener falta de micronutrientes que en ocasiones llegan producir secuelas como la pérdida de masa ósea por falta de vitamina D
- Hay un mayor riesgo de mortalidad y de desarrollar algunos tipos de tumores (como el linfoma no Hodgkin) en celiacos que no siguen la dieta comparados con la población general
- Hay mayor riesgo de algunos tipos de enfermedades autoinmunes (diabetes mellitus tipo 1, enfermedades del tejido conectivo, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves)
- También hay mayor riesgo para las embarazadas de tener niños de menor peso o partos pretérmino
Cómo se hace el seguimiento de los pacientes celiacos La rapidez de la respuesta a la dieta sin gluten varía de una persona a otra. Alrededor del 70% de os pacientes notarán mejoría en dos semanas. Sin embargo el seguimento de los pacientes celiacos no se puede basar únicamente en la presencia o no de síntomas tras dejar el gluten.Las guías clínicas seuelen aconsejar hacer un primer control a las seis semanas de comenzar la dieta con una analítica con hemograma, ácido fólico,B12 estudio del hierro, pruebas hepáticas y serología de celiaquía. Se continuará con un seguimiento posterior a intervalos regulares, en función de los síntomas y los resultados de la analítica
Serología. Los anticuperpos IgA anti transglutaminasa (tTG) o IgA antigliadina se usan para monitorizar la respuesta a la dieta sin gluten. Se debe tener una analítica inicial previa a la dieta sin gluten que servirá de control. Tras iniciar la dieta en unas seis a ocho semanas deben empezar a bajar los niveles de anticuperpos. Entre tres y doce meses tras el inicio de la dieta se normalizarán, dependiendo de los valores iniciales. Si no es así se debe a que el paciente (voluntaria o inadvertidamente) sigue con la ingesta de gluten.
Biopsias de intestino delgado. Las biopsias son necesarias para establecer el diagnóstico inicial de enfermedad celiaca en adultos. No es necesaria sin embargo normalmente en el seguimiento de los pacientes que presentan mejoría. Sí puede hacer falta tomar nuvas biopsias en los pacientes que no respondan a la dieta o en aquellos en los que reaparezcan los síntomas pese a seguirla.
Y si el paciente no responde a la dieta Se consideran pacientes no respondedores a los pacientes celiacos con persistencia de síntomas y alteraciones serológicas y/o histológicas después de dos años con una dieta sin gluten. La mayoría de los celiacos responden a una dieta sin gluten pero hay un 5% que no lo hace.Hay que tener en cuenta que no todas las posibles alteraciones causadas por la celiaquía responden a la misma velocidad a la dieta o que algunas pueden hacerlo solamente de forma parcial, como la pérdida de masa ósea o la neuropatía.Además pueden darse varias situaciones diferentes en el caso de no respuesta a la dieta
- Pacientes que se salten la dieta conscientemente o no la sigan de forma inadvertida. Es la causa más frecuente de falta de respuesta a la dieta sin gluten. Debe sospecharse tanto si persisten los síntomas como si no hay una mejoría de los niveles de anticuerpos. Puede ser últil consultar con un dietista experto.
- Pacientes con enfermedades similares a la celiaquía pero de otro origen
- Pacientes que presenten a la vez celiaquía y otras enfermedades con síntomas parecidos. Debe descartarse intolerancia a la lactosa, síndrome de intestino irritable, sobrecrecimiento bacteriano, colitis microscópica o insuficiencia pancreática
- Pacientes con enfermedad celiaca refractaria Hay dos posibilidades:a)No hay respuesta desde el principio a la dieta sin gluten; b)El paciente mejora inicialmente pero tras un periodo de remisión desarrolla una celiaquía refractaria a la dieta sin gluten. La enfermedad celiaca refractaria se divide en dos categorías: tipo 1 con linfocitos intraepiteliales normales y tipo 2 con linfocitos alterados y que puede progresar a linfoma
- Pacientes con yeyunitis ulcerativa o linfoma intestinal
Otros aspectos a considerar en el seguimiento del celiaco
Manejo de las deficiencias nutricionales. Se debe descartar déficit de vitaminas (A, D, E, B12), cobre, zinc, carotenos, ácido fólico, ferritina, hierro y tiempo de protrombina por posible falta de vitamina K También puede haber falta de tiamina, vitamina B6, magnesio y selenio
Prevención de pérdida de masa ósea. La pérdida e densidad ósea (fudamentalmente osteopenia y con menor frecuencia osteoporosis) es común en la enfermedad celiaca y se debe a falta de vitamina D . Se deben hacer controles con densitometrías óseas
Vacunación contra el neumococo. La enfermedad celiaca se puede asociar a hipoesplenismo ,un trastorno del bazo que favorece algunas infecciones, por lo que algunas sociedades científicas aconsejan que los celiacos se vacunen contra el neumococo.
La celiaquía se asocia con varias alteraciones de la piel, la más frecuente de las cuales es la dermatitis herpetiforme. Debe tenerse en cuenta que la mejoría de la dermatitis puede tardar mucho más (de 6 a 12 meses) que otros síntomas de la celiquía tras dejar el gluten.
Chequeo de los familiares. Los familiares de lps pacientes celiacos tienen un mayor riesgo de tener celiaquía que la población general. En gemelos monocigóticos este riesgo es del 75% y de un 5-17% por ciento en familiares de primer grado (padres,hermanos e hijos) dependiendo de cuántos familiares afectados haya. Por tanto debe considerarse hacer cribado de los familiares de pacientes celiacos aunque no tengan síntomas.
PARA SABER MAS
- Conferencia de Consenso de los Institutos Nacionales de la Salud de USA
- Guía de la Organización Mundial de Gastroenterología (en español)
- Guía de práctica clínica sobe enfermedad celiaca del American Collegue of Gastroenterology.
- Federación de Asociaciones de Celiacos de España
- The Gluten Intolerance Group in North America (en español)