Tratamientos para el colon irritable: avances para una enfermedad muy frecuente

Onofre Alarcón

hace 10 años

El colon irritable (o sindrome de intestino irritable o SII) es una patología crónica que afecta a un porcentaje de la población estimado entre el 10-12%. Se caracteriza por molestias o dolor abdominal acompañados de trastornos de la defecación, en ausencia de una causa orgánica aparente. Aunque es benigna produce en numerosas ocasiones un marcado deterioro de la calidad de vida de los pacientes afectados.

El colon irritable forma parte de los denominados trastornos funcionales gastrointestinales que aparecen por interacciones complejas y recíprocas entre factores biológicos, psicológicos y sociales. En la actualidad no se conoce ́cuáles son los mecanismos exactos por los que se produce el SII. Lo que sí está claro es que no parece probable que una sola causa pueda ser el motivo de todas las molestias en un síndrome tan heterogéneo. La idea tan a menudo repetida de que «los nervios» son la única causa del SII no se acepta hoy día.

Se han propuesto como factores desencadenantes de colon irritable:

alteraciones de la motilidad
fenómenos de hipersensibilidad visceral
factores psicológicos
mecanismos inflamatorios
disfunción del eje cerebrointestinal

Tradicionalmente se les ha dicho a los pacientes con colon irritable que esta enfermedad es causada por los nervios. Sin embargo se sabe que el estrés aunque sí es un importante factor de riesgo para su desarrollo y cuando está presente puede perpetuar o empeorar los síntomas, no es la causa del colon irritable. El estrés sí puede afectar la relación médico-paciente y tiene un impacto negativo sobre el pronóstico del tratamiento. El estrés podría ser también una consecuencia de la enfermedad más que la causa de su aparición. Dentro de los problemas psicológicos que pueden afectar a los pacientes con colon irritable la ansiedad es el más frecuente, apareciendo hasta en un 30-50% de las personas con SII. La ansiedad puede iniciar o perpetuar los síntomas del SII porque aumenta la respuesta del sistema nervioso autónomo al estrés o a nivel cerebral, lo que puede interferir con la sensibilidad gastrointestinal y con la función motora. Algunos pacientes con SII parecen desarrrollar una ansiedad específica sobre sus síntomas gastrointestinales, lo que es un factor importante a la hora de cronificar los síntomas. Muchos pacientes están excesivamente preocupados y presentan una marcada hipervigilancia sobre las sensaciones del tubo digestivo que van desde las funciones normales (sensación de hambre, saciedad, gas) a síntomas relacionados con molestias como el dolor abdominal o la diarrea. Esta sensación de preocupación excesiva y de hipervigilancia pueden llegar a producir miedo a que estos síntomas ocurran en contextos en los que el paciente se sienta inseguro (por ejemplo miedo a no encontrar un baño) y puede llegar a ocasionar actitudes de evitación fuera de proporción para los síntomas del paciente.

La normalidad de la función gastrointestinal es el resultado de una coordinación adecuada entre las sensaciones procedentes del intestino y la respuesta motora del tubo digestivo. Juega un papel primordial la integración de estos mecanismos a nivel central y la intervención del sistema nervioso autónomo. El sistema nervioso central ejerce una actividad moduladora de todos estos mecanismos y puede modificar tanto la percepción sensorial como la respuesta motora. Hay numerosos neurotransmisores que participan en la regulación de la función intestinal:

Encefalina
Sustancia P
Óxido nítrico.
Serotonina (5-hidroxitriptamina).
Somatostatina
GABA
Colecistoquinina

El colon irritable por tanto es una enfermedad compleja en la que influyen el movimiento del tubo digestivo, la sensibilidad del mismo y cómo el sistema nervioso central puede interpretar e influir a su vez sobre estos factores. No es ni mucho menos tan simple como se le dice a veces a los pacientes «tiene usted que relajarse». En el siguiente gráfico se pueden ver algunas de las complejas interacciones entre el tubo digestivo con sus distintos neurotransmisores, el sistema nervioso entérico y el sistema nervioso central que tienen que ver con la aparición del colon irritable.

Muchos de los tratamientos actuales para el SII actúan sobre alguno de estos neurotransmisores. En una revisión reciente sobre el colon irritable se mencionan los tratamiento actuales para el SII y algunos que están en una fase muy avanzada de experimentación:

Tratamientos actuales para los pacientes con colon irritable con diarrea

Agonistas de receptores μ-Opioides. La loperamida inhibe la secreción del colon, disminuye el tiempo de tránsito colónico y aumenta la presión de reposo del esfínter anal Otro fármaco con acción similar es el difenoxilato Tienen pocos efectos secundarios entre los que se encuentran disfunción de la vejiga de la orina, el glaucoma y taquicardia.
Quelantes de las sales biliares. La colestiramina se inidca en los pacientes con diarrea por sales biliares
Antagonistas de los receptores tipo 3 de la 5-Hidroxitriptamina. El alosetron, retrasa el tiempo de tránsito colónico. Fue retirado temporalmente por aparición de algunos casos de coliis isquémica pero se puede usar en algunos países bajo supervisión médica aunque en España no está disponible. Otro fármaco similar, el ondansetrón ha sido efectivo en algunos estudios clínicos
Fármacos antidepresivos.Se usan estos fármacos por su efecto anticolinérgico y porque aumentan el umbral del dolor

Nuevos tratamientos para el síndrome de intestino irritable con diarrea

Antagonistas de receptores tipo 3 de la 5-Hydroxitriptamina.El ramosetron disminuye el tiempo de tránsito colónico y reduce la sensación de dolor
Antibióticos no absorbibles.La rifaximina a dosis de 550 mg tid durante dos semanas disminuye los síntomas de SII con diarrea y la distensión abdominal Ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento del colon irritable.
Fármacos con efecto mixto agonista de receptores μ-opioides y antagonista de receptores δ-opioides. La eluxadolina ha sido aprobada por la FDA y será comercializada en 2017 en España.
Inhibición de la síntesis de serotonina.LX-1031 es un inhibidor de la triptófano hidrolasa que reduce la síntesis de la serotonina periférica sin atravesar la barrera hematoencefálica.
Antagonistas de receptores de taquiquinina.La inhibición de los receptores de taquiquinina tiene la capacidad de inhibir la motilidad, la sesibilidd, lasecreción y la inflamación del tracto gastrointestinal. Además tiene propiedades antieméticas. Un antagonista de receptores NK2, el ibodutant ha mostrado utilidad en ensayos de pacientes con SII con diarrea y está actualmente probándose en estudios de fase 3.
Antagonistas de receptores muscarínicos tipo 3.La darifenacina retrasa el tiempo de tránisto por el intestino delgado y el colon , el otilonio disminuye la sensibilidad recta y la hioscina la secreción de los enterocitos
Carbón absorbente. AST-120 son partículas porosas de carbón que absorben sustancias de la luz intestinal que aumentan la secreción, como toxinas bacterianas y sales biliares
Estabilizadores de mastocitos.Se han usado porque se ha demostrado que hay un aumento de la activación de los mastocitos en las biopsias yeyunales de pacientes con SII con diarrea. Se ha utilizado el cromoglicato disódido que disminuye la liberación de triptasa El Ketotifeno,es un estabilizador de mastocitos con efecto antihistamínico
Derivados de la mesalamina. Aunque la mesalamina disminuye los inmunocitos y los mastocitos y la liberación mucosa de interluquina 1B histamina y triptasa no ha demostrado utilidad en los ensayos hechos hasta la fecha en pacientes con SII con diarrea
Agonista de receptores farnesoid X. El ácido obeticholico mejoró los síntomas en un ensayo
Glutamina.Los pacientes con SII con diarrea tienen un aumento de la permeabilidad intestinal y un descenso en los niveles de la síntesis de glutamina intestinal

Tratamientos actuales para el dolor en los pacientes con síndrome de intestino irritable

Espasmolíticos. Los antagonistas de receptores muscarínicos y los relajantes del músculo liso son superiores al placebo en el tratamiento del dolor asociado al SII.
Agonistas de guanilato ciclasa C La linaclotida ha mejorado en dolor en estudios controlados de pacientes con SII con estreñimiento
Fármacos antidepresivos.Algunos antidepresivos como la amitriptilina parecen disminuir el dolor abdominal en los pacientes con SII

Tratamientos futuros para el dolor en pacientes con colon irritable

Pregabalina. Se está haciendo actualmente estudios para valorar si este fármaco podría aumentar el umbral de sensación ante la distensión abdominal hasta niveles normales en pacientes con SII
Antagonistas de receptores H1 de la histamina. En un estudio la ebastina mejoró los síntomas en un 46% de los pacientes con SII con dolor comparados con el 12% del grupo placebo .

Se están ensayando otros fármacos para el SII que tienen distintos sitios de acción según se puede ver en el siguiente gráfico:

Fármacos actuales para el colon irritable con estreñimiento

Laxantes. Hay numerosos medicamentos laxantes que pueden ayudar al tratamiento del estreñimiento en el colon irritable Estudios controlados han demostrado la utilidad del polietilenglicol

Nuevos fármacos para el colon irritable con estreñimiento

Agonistas de los receptores tipo 4 de 5-Hidroxitriptamina.La serotonina o 5HT es un neurotransmisor con efectos sobre la secreción gastrointestinal, la sensación y la motilidad del tubo digestivo. Los agonistas de receptores 5-HT4 estimulan la motilidad gastrointestinal y la secreción. Hay diversos agonistas de receptores 5-HT4 (prucalopride, mosapride, velusetrag, naronapride y YKP10811) con gran especificidad sobre los receptores intestinales de 5-HT4La prucaloprida a dosis de 2 mg por día en adultos y 1 mg por día en ancianos ha sido aprobada por la Agencia Europea de Medicamentos para el tratamiento del estreñimiento crónico
Secretagogos intestinales de cloro.Están aprobados por las agencias de medicamentos la lubiprostona y la linaclotida mientras que la plecanatida y el tenapanor están todavía en desarrollo.La lubiprostona ha demostrado eficacia en el estreñmiento crónico (24 μg bid) y en el SII con estreñimiento (8 μg bid). La linaclotida activa los receptores de guanilato ciclasa-C en el epitelio intestinal produciendo un aumento de la secreción de cloro y bicarbonato y acelerando el tránsito intestinal y aumentando la secreción intestinal. Ha sido aprobada para el tratamiento del SII con estreñimiento (290 μg/d y para el estreñimiento crónico (145 μg/d )
Moduladores de sales biliares. La llegada de sales biliares al colon por una reabsorción inadecuada en el íleon produce diarrea por un aumento de la permeabilidad , la activación de adenilato ciclasa y a un aumento de la motilidad colónica. El uso de quelantes de sales biliares puede ser útil en estos pacientes.Basándose en esto hay un fármaco nuevo, el elobixibat, que produce un aumento de sales biliares en el colon.

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