La enfermedad hepática metabólica o EHmet , anteriormente llamada enfermedad del hígado graso no alcohólica , es la acumulación de grasa en el hígado sin consumo excesivo de alcohol, asociada al síndrome metabólico, la obesidad y la resistencia a la insulina. Puede progresar desde una esteatosis simple a inflamación, fibrosis, y en algunos casos, cirrosis y cáncer de hígado. Se diagnostica con pruebas de imagen y análisis, y el tratamiento principal son cambios en el estilo de vida, como la pérdida de peso, ya que es una enfermedad sistémica con alto riesgo cardiovascular.Está estrechamente ligada a la obesidad, la diabetes, la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico.
El hígado graso se ha convertido en un gran problema de salud a nivel mundial. Una forma más grave de esta enfermedad es la esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (EHmet), sobre todo cuando ya existe fibrosis moderada o avanzada. En esos casos, el pronóstico empeora y aumenta el riesgo de complicaciones.
En los últimos años se han desarrollado medicamentos, como resmetirom, aprobado de forma condicional por la FDA. Sin embargo, la base del tratamiento sigue siendo la pérdida de peso sostenida. Diversos estudios muestran que perder entre un 5 y 10% del peso corporal mejora la inflamación y el daño en el hígado. El problema es que mantener esa pérdida no es fácil: la mayoría de las personas recupera gran parte del peso en un plazo de dos años.
La cirugía bariátrica se ha consolidado como un método eficaz para perder peso de manera estable y mejorar problemas metabólicos. También existen terapias bariátricas endoscópicas, menos invasivas que la cirugía, que ofrecen reducciones de peso duraderas y con menos riesgos.
En este editorial se revisan dos estudios importantes que analizan precisamente estas opciones en pacientes con EHmet.
Endoscopia y EHmet
El primer estudio, dirigido por Abad y colaboradores, evaluó el impacto de la gastrectomía endoscópica en manga (ESG)en personas con EHmet confirmado por biopsia. Se comparó con un procedimiento placebo (endoscopia sin intervención) y en ambos grupos se añadieron cambios de estilo de vida.
Después de 72 semanas, el grupo ESG bajó mucho más de peso (–9.47% frente a –3.91%) y redujo más la grasa en el hígado. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en otros parámetros histológicos como la fibrosis.
El hallazgo más importante fue que la pérdida de al menos 10% del peso corporal se relacionó con una mayor probabilidad de resolver el EHmet sin empeorar la fibrosis: 70% de éxito frente a 22% en quienes perdieron menos peso. Esto confirma lo que otros estudios habían señalado: alcanzar ese umbral del 10% es clave.
Aún así, la falta de mejoría clara en la fibrosis genera dudas. Puede deberse a que el número de pacientes fue pequeño, el seguimiento relativamente corto, o a que la fibrosis tarda más en mejorar tras la resolución de la inflamación.
Cirugía bariátrica y EHmet
El segundo trabajo, de Lassailly y colaboradores, analizó a más de 2600 pacientes operados de cirugía bariátrica, con 732 que tenían biopsias hepáticas al inicio y un año después.
A largo plazo, los pacientes que lograron la resolución del EHmet sin empeorar la fibrosis tuvieron una supervivencia similar a quienes nunca tuvieron EHmet. En cambio, quienes mantuvieron EHmet o fibrosis progresiva presentaron un riesgo de muerte mucho mayor.
Estos resultados confirman dos ideas fundamentales:
- La EHmet con fibrosis empeora la expectativa de vida.
- Mejorar el tejido hepático tras la cirugía bariátrica se traduce en beneficios clínicos reales y duraderos.
Esto es especialmente importante porque la EHmet suele progresar lentamente, y hasta ahora se necesitaban pruebas firmes de que los cambios en la histología (vista al microscopio) predicen beneficios a largo plazo. La cirugía demostró que sí es así.
Nuevos medicamentos
Mientras tanto, el panorama está cambiando con el uso de terapias basadas en incretinas, como semaglutida y tirzepatida. Estos fármacos han mostrado resultados notables tanto en pérdida de peso como en mejoría histológica del hígado.
En el ensayo ESSENCE, la semaglutida consiguió que muchos pacientes resolvieran la EHmet sin empeorar la fibrosis. Tirzepatida también mostró avances importantes en un ensayo de fase 2.
El punto débil de estas medicinas es que los beneficios no siempre se mantienen tras suspenderlas. La recuperación de peso es común en el primer año después de dejar el tratamiento. En cambio, tanto la cirugía como la endoscopia bariátrica ofrecen una pérdida de peso más estable, incluso después de siete años, con solo un tercio de los pacientes recuperando peso.
Conclusión
La evidencia disponible refuerza la idea de que la pérdida de peso es el factor más decisivo en el tratamiento del EHmet, sin importar si se logra con cambios en el estilo de vida, medicamentos, endoscopia o cirugía.
- La cirugía bariátrica tiene la ventaja de producir cambios duraderos, mejorar la histología hepática y, además, mejorar la supervivencia.
- La endoscopia bariátrica es menos invasiva y también eficaz, aunque con menos datos a largo plazo.
- Las terapias con incretinas abren un nuevo camino, sobre todo para quienes no pueden o no desean someterse a procedimientos invasivos.
El futuro del tratamiento probablemente se base en un enfoque combinado, usando varias de estas estrategias según las características y necesidades de cada paciente.
Referencias clave
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