¿Puede causar tos crónica el reflujo de ácido?

Cada vez es más frecuente que nos remitan a las consultas de aparato digestivo pacientes desde otorrino o neumología por tos o molestias crónicas en la garganta. Esto suele causar confusión en los pacientes, que a veces no comprenden la posible relación entre ambas cosas. Como además muchos no tienen los síntomas típicos de reflujo como acidez sus dudas aumentan.Sin embargo desde hace tiempo se sabe que el reflujo de ácido puede ser la causa de tos y molestias en la garganta, aunque paradójicamente el paciente no sienta acidez alguna.

¿Por qué se produce? El reflujo faringo laríngeo es el paso de sustancias del estómago como el ácido y la pepsina hacia la faringe y la laringe. Cuando esto sucede pueden aparecer síntomas típicos de molestias de garganta, como tos crónica, disfonía, voz ronca, el llamado globo faríngeo que es la sensación molesta de tener siempre algo en la garganta o incluso dificultad para tragar.La frecuencia de esta enfermedad es variable según los distintos estudios, en parte porque lo síntomas son muy variables pero también porque no hay una prueba médica inequívoca que permita diagnosticarlo con absoluta certeza como veremos más adelante.

El reflujo faringo laríngeo puede causar síntomas por mecanismos directos e indirectos. Los mecanismo directos son por irritación de la mucosa (la piel) de la laringe por contacto del ácido gástrico. El mecanismo indirecto implica que sin haber contacto se producen reflejos vagales que desencadenan la tos. Por este motivo solamente un 25% de los pacientes tienen datos de esofagitis por ácido cuando se hace una endoscopia y se toman biopsias. Además el reflujo faríngeo no se debe a un problema del esfínter esofágico inferior como ocurre con el reflujo gastro esofágico si no del esfínter superior y por tanto ocurre sobre todo cuando el paciente está de pie y haciendo algún tipo de ejercicio físico.Uno de los problemas para hacer el diagnóstico es que la mayoría de los pacientes no tienen los síntomas típicos del reflujo como la acidez.

Síntomas. Los más frecuentes son:

• Disfonía o ronquera
• Tos crónica
• Sensación de globo faríngeo
• Sensación de tener que aclarar la garganta continuamente (carraspeo crónico)
• Disfagia o dificultad para tragar alimentos

Solamente uno de cada tres pacientes tiene sensación de ácido.

Enfermedades similares Hay otras enfermedades (goteo post nasal, rinitis, infecciones del tracto respiratorio, consumo del alcohol o tabaco, uso excesivo de la voz, problemas emocionales, sustancias irritantes…) que producen síntomas similares a los del reflujo faringo laríngeo. Por tanto el médico tendrá que descartar que alguna de las otras enfermedades sea la causa de los síntomas del paciente.

Cómo se diagnostica Hay bastante controversia sobre el modo más apropiado de diagnosticar esta enfermedad. Esto se debe a que no hay ninguna prueba diagnóstica fiable al cien por cien.

Se utilizan varios métodos diagnósticos:

Diagnóstico clínico. Habitualmente el diagnóstico se hace por los síntomas del paciente y los hallazgos de la laringoscopia. En esta se verá edema posterior en la laringe y  edema de cuerdas vocales. El problema es que estos hallazgos también son muy frecuentes en gente sana.

pHmetría esofágica de 24 horas. La pHmetría  es una prueba que consiste en colocar una sonda que registra el ácido en el esófago durante 24 horas. Se usan sondas especiales con dos sensores, uno colocado en la parte distal cerca del estómago y la otra en la parte alta próxima a la garganta. De esta forma se puede medir si el ácido alcanza la parte alta del esófago, lo que aumenta las probabilidades de tener reflujo del mismo hacia la garganta. Aunque es considerada habitualmente la prueba de oro (el gold standard) para el diagnóstico del reflujo faringo laríngeo, también tiene limitaciones.

Ensayo con tratamiento.Por todo lo anterior se ha propuesto el que se haga un ensayo empírico con tratamiento como prueba diagnóstica del reflujo faringo laríngeo. Para hacerlo se le indica al paciente altas dosis de omeprazol y si mejora se asume que tenía este problema. Evidentemente un médico tendrá que haber descartado previamente otras posibles causas de la tos o las molestias faríngeas.

Otros métodos diagnósticos. Se están investigando algunas técnicas diagnósticas alternativas, como la determinación de la concentración de factor de crecimiento celular en la saliva, cambios en algunos genes y cambios histopatológicos.

En general no se recomienda hacer una endoscopia a no ser que el paciente tenga disfagia (dificultad para tragar) o acidez que no mejore con la medicación También en los pacientes mayores de 50 años, fumadores o con consumo excesivo del alcohol puede ser recomendable la endoscopia.

Tratamiento. Se trata como otros problemas relacionado con el reflujo con una combinación de medidas dietéticas y tratamiento médico. No está claro si los pacientes que no tienen síntomas y a los que se les encuentra incidentalmente datos de reflujo faringolaríngeo deben llevar o no tratamiento. Quizá lo más recomendable en estos casos es seguir las medidas dietéticas pero sin tratamiento médico.

• Medidas dietéticas evitar cafeína (café, té, sodas..) alcohol y menta, chocolate, cítricos, tomate, comidas ácidas y picantes, bebidas con gas.
• Cambio de hábitos: evitar el tabaco, no usar ropa muy apretada, no levantar pesos después de las comidas, comer varias veces al día pequeñas cantidades más que hacer solamente dos comidas muy copiosas, no comer ni beber tres horas ates de irse a dormir.
• Tratamiento médico. En esto hay controversia entre los médicos. Las sociedades de gastroenterólogos (ref del Uptodate 4) no aconsejan tratamiento si no hay datos de reflujo pero sin embargo las de ORL recomiendan tomar omeprazol dos veces al día durante al menos seis meses. Muchos médicos aconsejan llevar tratamiento médico si las medidas dietéticas no funcionan y el paciente tiene también síntomas de reflujo o las molestias le suponen una limitación importante en su vida diaria.

En general se recomiendan dosis altas de omeprazol (40 mg dos veces al día) durante al menos seis meses Es de esperar que los síntomas comiencen a mejorar a las seis u ocho semanas de iniciar el tratamiento A veces incluso hay que añadir ranitidina nocturna. Después de seis meses se puede reducir progresivamente la dosis, pero sabiendo que en algunos pacientes pueden volver a aparecer los síntomas.

El omeprazol es un medicamento muy seguro incluso a dosis altas y por tiempos prolongados. No se debe combinar con clopidogrel o anticoagulantes.