SIBO: síndrome de sobrecrecimiento bacteriano

El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) es una alteración en la que el intestino delgado es colonizado por un exceso de microbios aerobios y anaerobios.

El intestino delgado sano utiliza varios mecanismos de protección para evitar la colonización y mantener un número de bacterias relativamente bajo:  

• El ácido gástrico, la bilis y las secreciones pancreáticas inhiben la proliferación de bacterias ingeridas y orofaríngeas. 
• La motilidad del intestino delgado reduce la estasis y el crecimiento bacteriano.
• La mucosa intestinal incluye una capa de moco y mecanismos antibacterianos.
• La microbiota comensal del intestino delgado inhibe la colonización por organismos patógenos. 
• La válvula ileocecal limita el movimiento retrógrado de las bacterias del colon hacia el intestino delgado.

Hay muchas incógnitas sobre el SIBO

• ¿Qué trastornos clínicos o enfermedades están realmente relacionados con SIBO?
• ¿Qué síntomas, signos clínicos y/o anomalías de laboratorio se pueden atribuir a SIBO?
• ¿Cuál es la composición normal del microbioma del intestino delgado?
• ¿Cuál es el número superior normal de bacterias en el intestino delgado?

Puede ser favorecido por una serie de factores:

• Diabetes.
• Esclerodermia.
• Divertículos en el intestino delgado.
• Alteración de la anatomía normal, como puede ocurrir en pacientes con cirugías gástricas previas, con zonas estrechas o fístulas secundarias a enfermedad de Crohn.
• No está claro si el uso de omeprazol y derivados puede favorecer el SIBO. Los últimos estudios indican que puede estar más en relación con alteraciones de la motilidad en ancianos que con el uso por estos de los llamados protectores gástricos.
• Pacientes con alteración de la inmunidad, como la infección por VIH.
• Pancreatitis crónica y enfermedad celiaca.

Hay dos posibles tipos de síntomas producidos por el SIBO:

• Mala digestión y mala absorción de alimentos, con lo que aparecerá diarrea con pérdida de peso , déficit de nutrientes o vitaminas, anemia…
• Aparición de síntomas pero sin alteraciones analíticas, como en el colon irritable, donde la relación con el SIBO no está tan clara.

¿Por qué se produce la alteración de la digestión y la absorción?

La lesión de la mucosa contribuirá a la sintomatología a través de la pérdida de enzimas del borde en cepillo, como las disacaridasas.Llegarán más carbohidratos no absorbidos al intestino delgado y al colon produciendo fermetación. Además el daño de la barrera epitelial aumentará la permeabilidad y, en los casos graves , producirá una enteropatía con pérdida de proteínas. Otro factor que agrava el problema es que la bacterias compiten por el consumo de nutrientes. Se añade a lo anterior la producción de más sales biliares que no se absorberán aumenta la motilidad intestinal y dificultará la absorción de vitaminas liposolubles.

No está tan clara la relación del SIBO con el síndrome de intestino irritable y en la literatura científica existe mucha controversia al respecto.

¿Cómo se diagnostica el SIBO?

–Aspirados de líquido del intestino delgado. Tiene el inconveniente de que son pruebas invasivas. Además son caras, hay riesgo de contaminación por la flora orofaríngea y la sensibilidad es limitada, si el SIBO se distribuye en forma parcheada en el intestino delgado. 

– Test de aliento. Se basan en que el metabolismo de los sustratos de carbohidratos como la lactulosa o la glucosa por parte de los microorganismos da como resultado la producción de hidrógeno o metano y otros gases. Estos se absorben y exhalan con la respiración. Las células humanas son incapaces de producir estos gases, por lo que su medición permite deducir el estado del microbioma. Tienen la ventaja de ser económicas y menos invasivas. Un aumento de ≥20 ppm desde el inicio en hidrógeno a los 90 minutos se considera diagnóstico de SIBO. Un nivel de ≥10 ppm en metano se considera positivo. Sin embargo hasta en un 20% de los casos positivos los resultados pueden no ser fiables.

–Análisis de la flora bacteriana intestinal. Seguimos sin saber qué es una flora intestinal “sana”, que tal vez puede ser más un producto de la función microbiana que de una composición específica Por eso estos análisis aún no tienen aplicación clínica.

Por este motivo muchos expertos concluyen que el SIBO  no tiene un “estándar de oro” para el diagnóstico dadas las limitaciones de las técnicas de diagnóstico actualmente disponibles.

Dadas estas limitaciones, uno puede cuestionar la relevancia del SIBO. ¿Debe abandonarse como un diagnóstico clínico para el gastroenterólogo mientras se espera una mayor precisión de lo que constituye un microbioma intestinal sana? Probablemente no. Cuando se encuentra en su contexto clásico (es decir, malabsorción en un paciente con factores de riesgo obvios), el SIBO sigue siendo un diagnóstico útil y validado. Sin embargo, fuera de este contexto la utilidad clínica de SIBO debe abordarse con precaución.

¿Cómo se trata?

Se debe usar tratamiento antibiótico con rifaximina . En pacientes con sobrecrecimiento intestinal de metanógeno se usa una combinación de neomicina y rifaximina. Las deficiencias de vitamina B12, vitaminas solubles en grasa, hierro, tiamina y niacina generalmente se asocian con SIBO grave y requieren suplementos cuando están presentes.

Bibliografía

Buena parte de la información aquí mencionada se ha obtenido de la revista Gastroenterology, publicado en un artículo en el número de septiembre de 2022.