¿Tiene usted hígado graso?

Qué es el hígado graso. El hígado graso es el término utilizado para describir la acumulación de grasa en el hígado de gente que no bebe alcohol.El hígado graso incluye una serie de alteraciones en las que el problema fundamental es la acumulación excesiva de grasa en las células hepáticas. Técnicamnete se denomina enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) e incluye  alteraciones del hígado que se producen en ausencia de un consumo crónico de alcohol. Entre ellas están la esteatosis simple (es decir acúmulo de grasas pero sin inflamación ), la esteatosis asociada a cambios necroinflamatorios con grados variables de fibrosis denominada esteatohepatitis y la cirrosis. Actualmente se considera que la EHGNA es el reflejo en el hígado del llamado síndrome metabólico. El síndrome metabólico es la suma de diferentes factores de riesgo vascular y metabólico como la obesidad visceral, la hiperglucemia secundaria a resistencia a la insulina, la dislipemia y la hipertensión arterial. Debido a la creciente incidencia del síndrome metabólico en los países desarrollados, la EHGNA es hoy día una de las enfermedades hepáticas más frecuentes en nuestro medio.

En una primera fase de la enfermedad se produce acumulación de grasa sin producir inflamación ni daños significativos del hígado. Esto se llama hígado graso simple (también se usa el término esteatosis hepática). La presencia de grasa cambia en forma muy importante el aspecto y la función del hígado, pudiendo ocasionar inflamación hepática. Cuando esta ocurre se da lugar a la llamada esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). La trascendencia de la EHNA radica en su potencial progresión hacia la cirrosis hepática, considerada una etapa avanzada de la enfermedad.

¿Cuál es la causa del hígado graso ?La causa fundamental del hígado graso parece ser la llamada resistencia insulínica . Esto significa que el organismo no maneja apropiadamente el azúcar que se consume en la dieta. Ello produce un exceso de azúcar en la sangre parecido pero más leve a lo que ocurre en la diabetes. El hígado y el páncreas detectan el exceso de azúcar en la sangre lo que produce un aumento de la insulina y finalmente acumulación de grasa en el hígado. En la esteatosis hepática hay un incremento del flujo y de la captación hepática de ácidos grasos libres circulantes como consecuencia de la resistencia a la insulina en el tejido adiposo. El hígado acumula el exceso de azúcar en forma de grasa Numerosos estudios han observado que la prevalencia de la EHGNA, tanto de la esteatosis simple como de la esteatohepatitis, aumenta de manera directamente proporcional al índice de masa corporal (IMC). Esta asociación aparece más con la obesidad visceral o abdominal que con el simple aumento del IMC.

La diabetes mellitus tipo 2 es la segunda entidad que se asocia con mayor frecuencia con la EHGNA.

La dislipemia, fundamentalmente en forma de hipertrigliceridemia o bajas concentraciones séricas de colesterol HDL, es otra alteración metabólica que se observa en la mayoría de los casos de EHGNA.

Se ha visto además que hay una serie de factores de riesgo para la aparición de fibrosis en pacientes que ya tienen una esteatosis hepática. Estos factores son:

Edad > 45 años

Índice de masa corporal > 30 kg/m2

GPT > 2 veces su valor normal GOT/GPT > 1

Hipertrigliceridemia

Presencia de otras enfermedades:

• Diabetes mellitus tipo 2

• Síndrome metabólico

• Síndrome de apnea del sueño

¿Qué les pasa a los pacientes con hígado graso? El hígado graso implica la simple acumulación de grasa en las células del hígado sin que aparezca inflamación o cicatrices en el órgano (fenómeno también llamado fibrosis hepática). La grasa se acumula en gotas dentro de las células del hígado y se compone principalmente de un tipo de grasa llamada triglicéridos. El hígado graso simple es una condición benigna e inofensiva, lo que significa que por sí mismo, no causa ningún daño importante del hígado.

La etapa siguiente en grado de severidad es la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA ). Solamente una fracción pequeña de los pacientes con hígado graso simple desarrollará EHNA. La EHNA implica que a la la acumulación de la grasa en las células del hígado le sigue la presencia de inflamación del hígado. Las células inflamatorias pueden dañar o destruir las células del hígado (necrosis hepatocelular). La EHNA, en contraste con el hígado graso simple, no es una condición inofensiva y puede conducir en última instancia a que aparezca fibrosis del hígado (por el daño de células de este órgano). En estos casos la enfermedad puede seguir avanzando a una situación irreversible en la que el hígado tiene extensas cicatrices, se endurece y no puede funcionar normalmente, la cirrosis . La cirrosis causada por la EHNA es la última y más grave de las fases de la HGNA. La cirrosis puede dar origen a complicaciones graves que incluyen el cáncer hepático y pueden determinar la necesidad de un trasplante. Aún no se conoce con exactitud por qué en algunos casos se pasa de una esteatosis simple a esteatohepatitis y cirrosis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig 2: García Monzón C Enfermedad hepática grasa no alcohólica. Problemas comunes en la práctica clínica 2ª edición. Montoro , García Pagán editores. Jarpyo Editores ( 2012)

La evolución de la EHGNA va a depender del estadio histológico de la enfermedad hepática.En los últimos años se ha puesto de manifiesto que los pacientes con EHGNA, y particularmente aquellos con esteatohepatitis y fibrosis importante, tienen una tasa de supervivencia más baja que la población general. Las causas de muerte más frecuentes la enfermedad cardiovascular y la enfermedad hepática avanzada. Diferentes estudios han comprobado que del 10 al 40% de los pacientes con esteatosis simple progresarán a esteatohepatitis en un período de 8-13 años. Alrededor del 15% de los pacientes con esteatohepatitis y un estadio de fibrosis leve desarrollarán una cirrosis en un período de tiempo similar, incrementándose hasta el 25% en los casos de esteatohepatitis con estadio fibrótico grave. Un 7% de los pacientes con EHNA en estadio cirrótico desarrollarán un hepatocarcinoma en 10 años, y alrededor del 50% necesitarán un trasplante hepático

¿Cuáles son los síntomas del hígado graso?El HGNA no produce síntomas por sí mismo por lo que es considerada una una enfermedad “silenciosa”. Algunos pacientes refieren dolor o malestar inespecífico en el costado superior derecho del abdomen. Como no produce síntomas, en algunos pacientes el hígado puede dañarse en forma inadvertida

 ¿Cómo se diagnostica la esteatosis hepática?La esteatosis es una enfermedad fundamentalmente asintomática, por lo que el diagnóstico debe sospecharse en los pacientes que no consumen alcohol y presentan algún factor de riesgo, especialmente obesidad y diabetes mellitus tipo 2, con una elevación persistente y moderada de las transaminasas de causa no aclarada o que presentan una hepatomegalia aisladaHasta el 80% de los pacientes con EHGNA tienen las concentraciones séricas de las enzimas hepáticas dentro de los límites normales, independientemente de si se trata de una esteatosis simple o una esteatohepatitis.Es frecuente la alteración de los niveles de lípidos en la sangre , especialmente la hipertrigliceridemia y el descenso de los valores de colesterol HDL, así como la hiperglucemia y la hiperinsulinemia. La ferritina sérica puede estar elevada en los pacientes con EHGN.Dado que la EHGNA puede coexistir con otras enfermedades crónicas del hígado, como las hepatitis víricas, es imprescindible descartarlas mediante análisis. También hay que valorar que la causa no sea  el consumo de fármacos.

Tanto la ecografía como el TAC y la resonancia magnética permiten ver el acúmulo de grasa en el hígado. Dado que la ecografíaa está disponible en muchos centros y es más barata es la técnica que más se utiliza . Sin embargo, estas pruebas de imagen no permiten diferenciar la esteatosis simple de la esteatohepatitis con o sin fibrosis. Existen nuevas pruebas de imagen como la espectroscopia por resonancia magnética y la elastografía transitoria que parecen prometedoras para la valoración de la esteatosis y de la fibrosis, respectivamente, pero aún necesitan ser validadas con más estudios

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

En algunos casos puede ser necesario llegar a hacer una biopsia hepática

 

 

¿Cómo se trata? En la actualidad no se dispone de tratamientos efectivos para el HGNA. Sin embargo, hay medidas que el paciente puede tomar para prevenir , al menos en parte, el daño hepático. Estas medidas incluyen:

Perder peso

Hacer ejercicio

Consumir una dieta equilibrada

Evitar totalmente el alcohol

Evitar el consumo de medicinas innecesarias

Ser valorado por un especialista para determinar su riesgo de enfermedad hepática y descartar otras enfermedades del hígado.

La esteatosis hepática es, en la mayoría de los casos, una manifestación de la obesidad y el síndrome metabólico, por lo que la primera medida debe ser mejorar las enfermedades asociadas, como la obesidad y la diabetes y corregir las alteraciones que caracterizan al síndrome metabólico y que contribuyen a la aparición de la esteatosis , como la resistencia a la insulina. En una revisión de abril de 2014 en Uptodate los doctores Sunil G Sheth ySanjiv Chopra de la Harvard Medical School aconsejan:

●Pérdida de peso para los pacienes con sobrepeso u obesidad Un objetivo razonable es perder de medio kg a 1 kg a la semana .

●Vacunar contra la hepatitis A y B a los pacientes no inmunizados

• Tratar los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular : mejorar los niveles de glucosa en los pacientes diabéticos y tratar la hiperliidemia Se puede usar tratamiento con estatinas en los pacientes con esteatosis sin problemas

●Estos autores no aconsejan tratamiento farmacológico (como vitamin E, pioglitazona) salvo una excepción ques es el uso de vitamin E a dosis de 400 int. unidades/día para el subgupo de pacientes con fibrosis avanzada en la biopsia que no sean diabéticos ni tengan enfermedad coronaria

• Evitar por completo el consumo de alcohol

Más información

Guías (Hígado graso AGA) de la Asociación Americana de Gastroenterología, el Colegio Americano de Gastroenterología y la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades del Hígado

 Institutos Nacionales de la Salud

Asociación Española para el Estudio de las Enfermedades del Hígado