Tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa

La colitis ulcerosa es una enfermedad crónica que afecta al colon y al recto y que suele alternar períodos de actividad y de mejoría. La mayoría de los pacientes se trata con medicamentos, pero en determinadas circunstancias la cirugía puede ser necesaria. Aproximadamente entre un 20 y un 30 % de los pacientes con enfermedad avanzada acabarán necesitando una intervención quirúrgica.

¿Cuándo es necesaria la cirugía?
Hay situaciones en las que la cirugía debe realizarse de forma inmediata. Es el caso de una perforación del colon, una hemorragia digestiva masiva o un megacolon tóxico, una complicación grave en la que el colon se dilata y el paciente presenta un importante deterioro general.
También puede ser necesaria una cirugía urgente durante el mismo ingreso cuando existe una colitis muy grave que no responde al tratamiento médico. Estos pacientes suelen presentar muchas deposiciones, sangrado continuo, dolor y distensión abdominal y fiebre o importante afectación general. Inicialmente se utilizan corticoides intravenosos y, si no funcionan, habitualmente infliximab. Si tampoco existe respuesta, no se debe retrasar la cirugía.

La cirugía programada puede plantearse cuando el paciente continúa teniendo síntomas importantes a pesar del mejor tratamiento médico disponible o cuando los efectos secundarios de los medicamentos hacen difícil mantenerlos a largo plazo. También puede recomendarse cuando existe un riesgo elevado de cáncer de colon o recto, especialmente en pacientes con lesiones precancerosas o con muchos años de evolución de la enfermedad.

¿Qué operación se realiza?
En una situación urgente, la operación habitual consiste en quitar todo el colon y sacar el intestino delgado a través de la pared abdominal, creando una ileostomía. El recto suele dejarse inicialmente dentro del abdomen para evitar una intervención demasiado compleja en un paciente grave. Una vez recuperado, puede realizarse una segunda operación para reconstruir el tránsito intestinal.
Cuando la cirugía es programada, la opción más utilizada es quitar todo el colon y el recto y construir un reservorio interno con el intestino delgado, que se conecta al ano. Esta técnica se conoce como reservorio ileal o «bolsa» y permite evitar, en muchos casos, una ileostomía permanente. El objetivo es conservar la capacidad de evacuar por el ano.
La intervención puede realizarse en una, dos o tres etapas. En muchos pacientes se utiliza una ileostomía temporal para proteger la nueva unión intestinal y posteriormente se cierra. La reversión de esta ileostomía suele realizarse aproximadamente entre dos y cuatro meses después.

No todos los pacientes son iguales
La bolsa ileal no es la mejor opción para todos. Si el esfínter anal funciona mal, existe un riesgo elevado de incontinencia y puede ser preferible una ileostomía permanente. En pacientes mayores o con enfermedades importantes también puede ser más segura una operación más sencilla, con ileostomía permanente.
En mujeres jóvenes que desean tener hijos hay que valorar especialmente el posible impacto de la cirugía sobre la fertilidad. La cirugía pélvica puede producir adherencias y reducir las posibilidades de embarazo. En estos casos pueden plantearse diferentes estrategias, incluida una intervención inicialmente limitada al colon o una cirugía mínimamente invasiva.
Cuando existen dudas sobre si el paciente tiene realmente colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, la decisión es más compleja. Muchos pacientes pueden someterse a la misma cirugía que los pacientes con colitis ulcerosa, pero si posteriormente se demuestra que se trataba de enfermedad de Crohn, aumenta considerablemente el riesgo de que la bolsa fracase.

¿Qué resultados y problemas puede producir la cirugía?
La cirugía de la colitis ulcerosa tiene una mortalidad global inferior al 1 %, aunque aproximadamente un 30 % de los pacientes presenta alguna complicación. Entre las más importantes están las estrecheces, infecciones de la pelvis, problemas de funcionamiento o fracaso de la bolsa e incontinencia fecal.
Después de crear una bolsa ileal, la mayoría de los pacientes puede llevar una vida activa, pero las deposiciones suelen ser más frecuentes que en una persona con colon. Los pacientes que mantienen una buena continencia tienen, de media, unas seis deposiciones diarias, y es frecuente tener que levantarse alguna vez por la noche.
La bolsa puede fracasar en aproximadamente un 7-9 % de los pacientes a largo plazo. También pueden aparecer problemas de continencia, especialmente por la noche.
Aunque se haya retirado el colon y el recto, sigue siendo necesario realizar controles endoscópicos en determinadas circunstancias, porque puede aparecer una lesión precancerosa o cáncer en la zona que queda o en la propia bolsa. Por ello se recomienda vigilancia endoscópica periódica, al menos anual en los pacientes de riesgo.

En resumen, la cirugía no debe considerarse únicamente como el último recurso cuando los medicamentos han fracasado. En pacientes seleccionados con síntomas persistentes, efectos adversos importantes del tratamiento o riesgo elevado de cáncer, puede ser una alternativa definitiva que elimine la enfermedad del colon y permita una buena calidad de vida. La elección de la técnica debe individualizarse teniendo en cuenta la edad, el estado general, la función del esfínter, el deseo de embarazo, la posibilidad de enfermedad de Crohn y las preferencias del paciente.