MÉDICO DIGESTIVO SANTA CRUZ DE TENERIFE

MEDICO ESPECIALISTA EN APARATO DIGESTIVO. SANTA CRUZ de TENERIFE. Endoscopia y Consulta Dr Onofre Alarcón Fernández CITA previa: 922 205417 . También en Hospital Parque 922 274400. We speak English

Divertículos del colon

Publicada el: 21 abr de 2013

Los divertículos del colon son pequeñas prolongaciones de la pared del colon o intestino grueso , como burbujas o dedos de guante, habitualmente de pocos milímetros, comunicadas con la luz del colon. Los divertículos  se localizan en el 95% de los casos en el colon sigmoide, es decir en la parte izquierda del colon, aunque también pueden aparecer en el resto del intestino grueso , excepto en el recto donde no se forman nunca. Su número puede variar desde un divertículo solitario a cientos de ellos

DIVERTÍCULOSDiverticulosis del colon significa tener divertículos sin síntomas mientras que “enfermedad diverticular” se usa  para designar a la diverticulosis cólica que da síntomas (complicada o no) La diverticulitis es la inflamación de los divertículos

POR QUE APARECEN Los divertículos son una pequeña herniación de la piel del colon (concretamente de la mucosa y la submucsa) a través de áreas de debilidad existentes en la pared del intestino en el sitio por donde los vasos sanguíneos penetran en ésta, atravesando el músculo de la pared intestinal. La inmensa mayoría de las veces la presión que hay dentro de la luz del colon es la fuerza que desencadena la herniación, aunque en otras ocasiones puede haber un debilitamiento de la pared por distintas enfermedades.

Los divertículos cólicos son un trastorno adquirido cuyos principales factores de riesgo son la falta  de fibra en la dieta y la edad. El déficit de fibra origina los divertículos al disminuir el volumen fecal y hacer más lento el tránsito cólico, favoreciéndose así la excesiva segmentación del colon y la generación de presiones elevadas dentro del intestino. Por otra parte, el envejecimiento se asocia a un aumento en la frecuencia de la enfermedad debido al debilitamiento de la pared cólica que ocurre con la edad. Al envejecer hay cambios en la composición del colágeno y del depósito de elastina en la pared del colon que hace que sea más débil.

SINTOMAS La mayor parte de pacientes con divertículos en el colon (alrededor del 70-80%) no presentan síntomas ni complicaciones relacionadas con éstos en ningún momento.

Las síntomas de la enfermedad aparecen en el 20-30% restante de los pacientes. En los que tienen síntomas, algunos presentarán síntomas sin datos de inflamación (malestar abdominal, hinchazón de barriga)  y en los restantes casos las molestias se deberán al desarrollo de complicaciones por la inflamación de los divertículos o por el sangrado de éstos. Por tanto puede haber distintos tipos de síntomas: diverticulosis cólica, enfermedad diverticular no complicada, diverticulitis y hemorragia diverticular.

Diverticulosis colónica La diverticulosis es la presencia de divertículos cólicos que se encuentran de forma casual durante la exploración del colon  (p. ej., cribado de cáncer colorrectal) pero en pacientes que no tienen síntomas.Cuando sucede esto no es necesario hacer ningún tipo de seguimiento ni control de los divertículos, así como por ejemplo tampoco se “controla” el apéndice.

Tratamiento Se aconseja hacer una dieta rica en fibra (30-35 g/día de fibra total).Una dieta rica en fibra previene tanto la aparición de síntomas en pacientes con diverticulosis como el que se formen  nuevos divertículos. Al contrario de la creencia popular, no hay ningún motivo para evitar granos, semillas ni productos lácteos por el hecho de tener divertículos. El ejercicio físico moderado podría prevenir las complicaciones de los divertículos.

Enfermedad diverticular no complicada Los síntomas son inespecíficos y parecidos a veces a los del colon irritable. El principal síntoma es el dolor abdominal localizado en la parte inferior del abdomen, por debajo del ombligo o bien hacia el lado izquierdo de éste (en la llamada fosa iliaca izquierda)  que a veces mejora con la defecación o la expulsión de gases. Otros síntomas son la hinchazón abdominal, la alteración del hábito intestinal (diarrea o estreñimiento), o la presencia de moco en las heces. Estos síntomas pueden ser ocasionales o reaparecer de forma periódica. Tanto la exploración física como las pruebas de laboratorio son normales. La presencia de síntomas obliga a la exploración del colon para descartar otras enfermedades, sobre todo si se tiene en cuenta que la diverticulosis afecta preferentemente a pacientes de edad avanzada. La colonoscopia es la técnica de elección.

DIVER

Tratamiento Los objetivos del tratamiento son mejorar los síntomas, evitar que vuelvan a aparecer  y prevenir las complicaciones.

1- La recomendación actual es consumir 30-35 g diarios de fibra dietética mediante la una dieta rica en fibra que puede suplementarse con salvado de trigo o agentes formadores de masa fecal (p. ej., Plantago ovata). El consumo de esta cantidad de fibra debe ser alcanzado poco a poco y acompañarse de una ingesta abundante de agua para evitar un empeoramiento transitorio de los síntomas. También se pueden utilizar puntualmente medicamentos recomendados por su médico llamados espasmolíticos para quitar el dolor.

2-La  implicación de la flora microbiana cólica en la aparición de  la enfermedad diverticular  ha llevado al uso de rifaximina (antibiótico de amplio espectro no absorbible). El uso de este antibiótico junto con el aumento del consumo de fibra  produce una mejoría en muchos  pacientes respecto a la administración única de fibra. La rifixamina es eficaz tanto para mejorar los síntomas como para disminuir su recurrencia. Se recomienda su una semana cada mes, para evitar la eliminación de la flora intestinal normal y disminuir la probabilidad de desarrollar resistencia a los antibióticos.

3-Como se ha visto que puede haber una inflamación de bajo grado en los pacientes con diverticulosis sintomática también se ha usado mesalazina (fármaco antinflamatorio empleado en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias intestinales).

4-Los probióticos, por su capacidad de restaurar la flora microbiana intestinal, también han sido empleados en el tratamiento de la enfermedad diverticular no complicada. La combinación de un probiótico llamado Lactobacillus casei con mesalazina puede ser efectivo en algunos pacientes.

Diverticulitis Es la complicación más frecuente de la enfermedad diverticular y puede aparecer en el 10-25% de los pacientes. La diverticulitis se origina por la erosión del fondo de un  divertículo. Esto produce una reacción inflamatoria y la perforación de la pared con el consiguiente  paso de bacterias al interior del tejido graso que hay alrededor del colon, produciendo un proceso inflamatorio

Tipos de diverticulitis La diverticulitis puede ser de dos tipos dependiendo del tamaño de la perforación y de la capacidad del organismo de contenerla:

1. Diverticulitis simple o no complicada. Es la forma más frecuente, representando el 75% de los casos de diverticulitis. Se origina por una perforación diverticular que es limitada, conduciendo a una reacción inflamatoria leve alrededor del divertículo

2. Diverticulitis complicada. Esta forma se produce en el 25% restante de los episodios de diverticulitis y supone un grado mayor de inflamación y perforación con el desarrollo de complicaciones (absceso, fístula, obstrucción o perforación libre).

Los factores de riesgo para que se perforen los divertículos son el uso de analgésicos antiinflamatorios –aspirina, voltarén…- o  de analgésicos opiáceos, la inmunosupresión (especialmente si es inducida por corticoides) y el tabaco.

Síntomas  y diagnóstico El dolor abdominal, generalmente localizado la parte baja del abdomen y en lado izquierdo, es el síntoma  más frecuente. El dolor puede ser continuo o intermitente y suele estar presente durante varios días antes del diagnóstico. Los pacientes pueden referir también alteración del hábito intestinal (diarrea o estreñimiento), anorexia, náuseas, vómitos y molestias urinarias. La hemorragia es infrecuente en la diverticulitis. La palpación abdominal es dolorosa, generalmente en el cuadrante inferior izquierdo. Sin embargo, el dolor puede localizarse en otros lados del abdomen especialmente  si el paciente presenta un sigma redundante o la diverticulitis afecta a segmentos cólicos no sigmoideos. En ocasiones puede palparse una masa abdominal dolorosa.

El diagnóstico de diverticulitis puede ser efectuado en la mayor parte de los pacientes únicamente con la historia clínica y la exploración física. Al paciente se le suele hacer una radiografía simple de abdomen para descartar otras causas de abdomen agudo, así como signos de complicaciones. La tomografía computarizada (TC), abdominal y pélvica es la técnica de elección

El enema opaco y la colonoscopia están contraindicados durante la fase aguda de la diverticulitis por el riesgo de perforación. Los síntomas  de la diverticulitis se parecen a los de otras enfermedades que deben descartarse, como la  apendicitis aguda, el cáncer de colon, la enfermedad de Crohn, la colitis isquémica o seudomembranosa, la úlcera complicada y distintas enfermedades ginecológicas.

Complicaciones Abscesos Los abscesos son bolsas de pus que pueden formarse alrededor de los divertículos o a bien lejos de ellos (pelvis, retroperitoneo o hígado).Producen  fiebre y aumento persistente de los glóbulos blancos  a pesar de un tratamiento médico adecuado A veces se palpa  una masa dolorosa.

Fístulas Las fístulas se producen por la perforación de un absceso en un órgano hueco adyacente o en la piel. La fístula más frecuente es la colovesical (entre el colon y la vejiga urinaria)  que se manifiesta por neumaturia (expulsar aire al orinar), fecaluria (expulsar heces al orinar)  e infecciones urinarias de repetición. Esta fístula predomina en los varones, ya que en las mujeres el útero protege a la vejiga del proceso inflamatorio cólico. El diagnóstico de las fístulas puede requerir diferentes investigaciones como TAC, enema opaco de doble contraste, cistoscopia, cistografía, colposcopia o fistulografía.

Obstrucción La obstrucción cólica aguda suele ser parcial y se produce por los efectos combinados del edema o hincazón local, el espasmo y los cambios inflamatorios y/o la compresión por un absceso. La obstrucción del intestino delgado puede producirse si éste es englobado en la masa inflamatoria. Por otra parte, la obstrucción puede representar una secuela crónica de crisis recurrentes de diverticulitis aguda, algunas veces sin síntomas o con muy pocos, que llevan al desarrollo de una masa fibrosa y a la estrechez de la luz del colon. Cuando ocurre esto hay que descartar la presencia de una cáncer de colon

Perforación libre La perforación se produce por la ruptura intraperitoneal de un absceso diverticular o, más raramente, por la perforación libre de un divertículo. Esta última es más frecuente en pacientes inmunodeprimidos. En cualquier caso, la consecuencia es el desarrollo de peritonitis generalizada y el shock séptico. La perforación, especialmente la perforación libre es un aenfermedad muy grave con una  elevada tasa de mortalidad

 Tratamiento Los pacientes con síntomas leves (dolor abdominal acompañado de febrícula con mínimos hallazgos en la exploración física, sin signos peritoneales, y ausencia de leucocitosis), sin factores de riesgo (inmunosupresión o comorbilidad), sin náuseas ni vómitos y con buen apoyo social, pueden ser tratados de forma ambulatoria con dieta líquida, para mantener una adecuada hidratación, y administración oral de antibióticos. Estos pacientes deben ser vigilados  y hospitalizados ante la ausencia de mejoría a las 48-72 h o si se produce un empeoramiento de su condición clínica.

Los restantes pacientes, con diverticulitis aguda grave, deben ser hospitalizados. La presencia de signos de peritonitis difusa indica el tratamiento quirúrgico urgente precedido de medidas de reanimación y de la administración por vena de antibióticos de amplio espectro. Después de que se resuelva la diverticulitis (leve o grave) se debe hacer una dieta rica en fibra con el propósito de prevenir las recaídas.

Por último, tras un episodio de diverticulitis está indicada la cirugía electiva en algunas situaciones pero siempre individualizando su relación riesgo/beneficio en función de la edad y del estado de salud general del paciente. La repetición  de los episodios de diverticulitis conlleva un aumento significativo de la probabilidad de que haya más diverticulitis y de que  tengan complicaciones serias, por lo que se recomienda la cirugía electiva tras dos episodios confirmados de diverticulitis, siempre que uno de ellos haya requerido la hospitalización por su gravedad.

En los pacientes jóvenes (edad < 40 años), así como en los inmunodeprimidos, la diverticulitis tiene un curso más agresivo; en estos pacientes la cirugía electiva se recomienda tras el primer episodio de diverticulitis. Otras indicaciones de la cirugía electiva incluyen la enfermedad sintomática recurrente que no responde al tratamiento médico y la presencia de complicaciones crónicas, tales como una masa/estenosis (sobre todo si no se pueden diferenciar del adenocarcinoma), una fístula o un absceso previamente drenado

Hemorragia por los divertículos Los divertículos cólicos son una causa frecuente de hemorragia digestiva baja. La hemorragia diverticular se produce en el 5-15%de los pacientes con divertículos y puede ser una hemorragia masiva. La hemorragia se origina por la erosión de la pared del vaso sanguíneo en el lugar donde éste pasa en  contacto con el fondo del divertículo.

La hemorragia diverticular se origina con más frecuencia desde divertículos localizados en el colon derecho, posiblemente porque los divertículos selen ser más anchos en el lado derecho ya la pared del colon tienen menos grosor en esa  La hipertensión arterial, el consumo de aniinflamatorios, así como el de ácido acetilsalicílico y anticoagulantes, son factores de riesgo de hemorragia diverticular. Clínicamente suele comenzar de forma brusca e indolora, pudiendo provocar malestar en el abdomen inferior o urgencia para ir al baño, todo ello seguido de la emisión de un volumen variable de sangre (roja u oscura) o coágulos. La hemorragia suele cesar espontáneamente en el 70-80% de los pacientes y presenta tasas de resangrado altas que asciende hasta el 50% tras una seguna hemorragia  por lo que tras éste se recomienda la cirugía electiva.

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